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Dossier médical

Le dossier médical d'une personne est un ensemble de documents qui retrace l'histoire d'une maladie ou de l'ensemble des épisodes ayant affecté la santé de cette personne. Ces documents (lettre, compte-rendu, résultats de laboratoire, film radiologique, ...) sont regroupés dans un dossier, une chemise, un classeur détenu par le patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) et/ou le médecin (Un médecin est un professionnel de la santé titulaire d'un diplôme de docteur en médecine. Il est chargé de soigner les maladies, pathologies, et blessures de ses patients. Son...) et/ou le service hospitalier ou la clinique.

La structure médicale

Le Dossier médical (Le dossier médical est un ensemble de documents (physiques ou informatisés) qui retrace des épisodes ayant affecté la santé de cette personne (lettre, notes, compte rendu, résultats de laboratoire,...) contient habituellement plusieurs chapitres:

  • les antécédents
  • les notes du médecin
  • les notes des infirmières
  • les lettres et compte-rendus
  • les résultats des examens complémentaires (biologie, radiologie, imagerie (L’imagerie consiste d'abord en la fabrication et le commerce des images physiques qui représentent des êtres ou des choses. La fabrication se faisait jadis soit...),...)
  • les prescriptions médicamenteuses
  • les recommandations,

Ces chapitres varient souvent d'une spécialité médicale à une autre.

Dossier médical et outil (Un outil est un objet finalisé utilisé par un être vivant dans le but d'augmenter son efficacité naturelle dans l'action. Cette augmentation se traduit par la simplification des...) informatique (L´informatique - contraction d´information et automatique - est le domaine d'activité scientifique, technique et industriel en rapport avec le traitement automatique de l'information par des machines telles que...)

Sous sa forme numérique (Une information numérique (en anglais « digital ») est une information ayant été quantifiée et...), le dossier médical peut se présenter de différentes façons.
Base de données (En informatique, une base de données (Abr. : « BD » ou « BDD ») est un lot d'informations stockées dans un dispositif informatique. Les...) locale:
Cette base est sur le disque dur (Un disque dur est une mémoire de masse magnétique utilisée principalement dans les ordinateurs, mais également dans des baladeurs numériques, des caméscopes, des...) de l'ordinateur (Un ordinateur est une machine dotée d'une unité de traitement lui permettant d'exécuter des programmes enregistrés. C'est un ensemble de circuits électroniques...) du médecin et remplace l'armoire avec les tiroirs contenant les enveloppes des dossiers de ses patients.
Base de données (Dans les technologies de l'information (TI), une donnée est une description élémentaire, souvent codée, d'une chose, d'une transaction d'affaire, d'un événement, etc.) de l'établissement:
Dans ce cas l'ordinateur du médecin est connecté à un serveur présent dans un local sécurisé au sein (Le sein (du latin sinus, « courbure, sinuosité, pli ») ou la poitrine dans son ensemble, constitue la région ventrale supérieure du torse d'un animal, et en particulier celle des...) de l'établissement (clinique / hôpital).

Approche juridique

Le dossier médical créé et utilisé par les professionnels de Santé (La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.) fait l'objet (De manière générale, le mot objet (du latin objectum, 1361) désigne une entité définie dans un espace à trois dimensions, qui a une fonction précise, et qui peut être désigné par une étiquette verbale. Il est défini par...) d'obligations et de protections prévues par la Loi. (Secret professionnel,... )

Dossier médical et citoyen

Le dossier médical contient des données personnelles (Les données personnelles sont les informations qui permettent d'identifier directement ou indirectement une personne physique. Elles sont protégées par divers instruments juridiques concernant...) et donc il est protégé par un certain nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de lois. (Propriété, Protection de la vie (La vie est le nom donné :) privée,...).

La réglementation en France

En France, l'article L1111-7 du Code de la santé publique (La santé publique peut être définie de diverses manières. On peut en effet la présenter comme « l'étude, d'une part, des...) tel qu'il résulte de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (Un système de santé réunit "toutes les organisations, institutions et ressources qui interviennent en matière de santé et qui fournissent des soins formels (médecins,...) autorise les patients à accéder directement aux informations les concernant qui sont détenues par un professionnel de santé (sauf, dans certains cas, en ce qui concerne les données recueillies lors d'une hospitalisation sans consentement): "Toute personne a accès à l'ensemble (En théorie des ensembles, un ensemble désigne intuitivement une collection d’objets (les éléments de l'ensemble),...) des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic (Le diagnostic (du grec δι?γνωση, diágnosi, à partir de δια-, dia-, „par, à travers, séparation,...) et du traitement ou d'une action de prévention (La prévention est une attitude et/ou l'ensemble de mesures à prendre pour éviter qu'une situation (sociale, environnementale, économique..) ne se dégrade, ou qu'un accident,...), ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration (L'exploration est le fait de chercher avec l'intention de découvrir quelque chose d'inconnu.) ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge (La charge utile (payload en anglais ; la charge payante) représente ce qui est effectivement transporté par un moyen de transport donné, et qui donne...) thérapeutique (La thérapeutique (du grec therapeuein, soigner) est la partie de la médecine qui étudie et applique le traitement des maladies.) ou concernant un tel tiers". Le contenu du dossier est défini ainsi par  :

Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

" 1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences (Dans le langage courant, les urgences sont le service d'un hôpital qui s'occupe de recevoir les malades et les blessés qui se présentent...) ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

" a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;

" b) Les motifs d'hospitalisation ;

" c) La recherche (La recherche scientifique désigne en premier lieu l’ensemble des actions entreprises en vue de produire et de développer les connaissances scientifiques. Par extension...) d'antécédents et de facteurs de risques ;

" d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;

" e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;

" f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

" g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;

" h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;

" i) Le dossier d'anesthésie ;

" j) Le compte rendu (Le rendu est un processus informatique calculant l'image 2D (équivalent d'une photographie) d'une scène créée dans un logiciel de...) opératoire ou d'accouchement ;

" k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

" l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;

" m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

" n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

" o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

" p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

" 2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

" Elles comportent notamment :

" a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;

" b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;

" c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

" d) La fiche de liaison infirmière.

" 3° Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

" Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°.

La notion d'information formalisée prête à controverse: on considérait traditionnellement qu'étaient exclues les notes manuscrites du médecin, mais dans un arrêt du 30 septembre 2004 (n° 03PA01769, Ulla G.), la Cour administrative d'appel de Paris (Paris est une ville française, capitale de la France et le chef-lieu de la région d’Île-de-France. Cette ville est construite sur une boucle de la Seine, au centre du...) a jugé que " que les notes manuscrites du médecin traitant (Le médecin traitant (MT) est un médecin spécialiste ou généraliste que chaque assuré doit choisir dans le cadre du parcours de soins coordonnés, institué par la loi de réforme de l’assurance...) qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement de l'intéressée au cours des années 1989 à 1995 et qui ont été conservées par l'hôpital (Un hôpital est un lieu destiné à prendre en charge des personnes atteintes de pathologies et des traumatismes trop complexes pour pouvoir être traités à...) font partie du dossier médical au sens (SENS (Strategies for Engineered Negligible Senescence) est un projet scientifique qui a pour but l'extension radicale de l'espérance de vie humaine. Par une...) des dispositions sus-rappelées du code de santé publique ; qu'il y a lieu d'enjoindre au centre hospitalier d'Orsay de communiquer à Mme G. l'intégralité de son dossier médical ". D'après Christophe Lachièze (Le Généraliste N° 2334, 3 juin 2005), la cour se serait inspirée de l', aux termes duquel " L'article L. 1111-7 du code de la santé publique donne à la personne accès aux informations de santé formalisées. Celles-ci doivent être comprises au plus simple : il s'agit des informations auxquelles est donné un support (écrit, photographie, enregistrement, etc.) avec l'intention de les conserver et sans lequel elles seraient objectivement inaccessibles. " Dans un conseil du 15 avril 2004 (n° 20041645-MNC, rapport 2003), la CADA avait estimé que que les " documents manuscrits contenus dans [un] dossier médical [...] sont des documents communicables de plein droit, au patient qu'ils concernent ou à ses ayants droit, en application de l'article L.1111-7, introduit dans le Code de la santé publique par la loi du 4 mars 2002, dans la mesure où ils ont contribué à l'établissement du diagnostic, même si les praticiens n'ont pas jugé utile de les formaliser davantage. "

Il faut noter qu'en raison du dualisme juridictionnel qui existe en France, le contentieux de la communication (La communication concerne aussi bien l'homme (communication intra-psychique, interpersonnelle, groupale...) que l'animal (communication intra- ou inter-...) des informations à caractère médical est, selon le cas, porté devant le juge (Le juge peut être un professionnel du droit, désigné ou élu pour exercer son office. Il peut également être un simple citoyen appelé temporairement à rendre la justice : c'est notamment le cas des personnes composant un jury.) judiciaire ou le juge administratif (dans ce dernier cas, un recours préalable devant la Commission d'accès aux documents administratifs est obligatoire): les deux ordres juridictionnels peuvent apporter des solutions divergentes à la question du caractère communicable de tel type de document (Dans son acception courante un document est généralement défini comme le support physique d'une information.).

Bibliographie

  • Thierry Casagrande, " L'accès direct (Un logiciel fait un accès direct (aussi appelé accès aléatoire) à un élément (par exemple, un enregistrement d’un fichier)...) au dossier médical: principes juridiques et réalités pratiques ", Médecine & Droit n°71, mars-avril 2005, pp. 50-54
  • Jérôme Palazzolo, Informer le patient en psychiatrie, Masson, Paris, 2003
Source: Wikipédia publiée sous licence CC-BY-SA 3.0.

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