Vol AF 447 Rio-Paris: le rapport final du BEA et les recommandations

Le BEA a publié ce jeudi son rapport final sur la catastrophe du vol AF 447 Rio Paris qui s'est abimé dans l'Atlantique le premier juin 2009. Comme attendu, le BEA a livré des conclusions supplémentaires, notamment par rapport aux études menées sur les facteurs humains. Ces études ont permis de déterminer plusieurs améliorations qui auraient pu permettre à l'équipage de sauver l'avion lors des dernières minutes de vol.

Rappel sur les faits

Le vol AF447 est celui d'un avion fiable avec une excellente statistique. Avant le vol AF447 du premier juin 2009, aucun Airbus de la famille A330 / A340 n'a été impliqué dans un accident mortel alors même qu'un millier d'exemplaires parcourent le monde et depuis une quinzaine d'années pour les plus anciens.

L'équipage est formé de trois pilotes, deux d'entre eux sont expérimentés, le troisième provient de la filière d'excellence d'Air France. La composition de l'équipage est conforme à la règlementation en vigueur. Les conditions météorologiques sont difficiles, mais courantes sur le parcours du vol.

Les premières raisons évoquées

Très rapidement, avant même la découverte des boites noires, l'hypothèse des sondes de Pitot est évoquée. Il s'est avéré qu'il y a eu effectivement un problème avec ces sondes, mais cet incident a relativement peu affecté l'instrumentation et s'il a été le déclencheur de la séquence menant à l'accident il ne peut être retenu comme principal responsable. L'absence d'indication de vitesse ainsi qu'un début de décrochage ne peuvent être considérés comme une condition désespérée pour un avion et la situation est censée être rattrapable.

Le dernier rapport d'étape

Le dernier rapport d'étape mettait l'accent sur les erreurs de pilotage lors des dernières minutes du vol. Malgré l'altimètre, l'alarme de décrochage et les vibrations de l'avion, l'équipage n'a pas réussi à identifier la situation de décrochage. En poursuivant des mouvements en cabré, les pilotes ont même forcé la poursuite de cette situation. Or, aucun des membres présents dans le cockpit n'a manifesté une volonté de comportement dangereux et tous étaient compétents. C'est sur cette base que le BEA a mis en place un groupe d'études sur le facteur humain.

Les nouveautés du rapport final

Les nouvelles conclusions contiennent 41 recommandations concernant plusieurs domaines, en grande partie la phase du vol de croisière. Réputée comme la moins accidentogène, la phase du vol de croisière n'est pas la plus mise en avant dans la règlementation et dans les entraînements. Un certain nombre de recommandations concerne ainsi la répartition des rôles et l'organisation du cockpit lorsque le commandant de bord n'est plus aux commandes.

D'autres recommandations concernent l'entraînement de l'équipage au niveau des vols de croisière, la connaissance qu'il doit avoir du fonctionnement et des limites de l'instrumentation. D'autres points concernent l'ergonomie et notamment le fonctionnement de l'alarme de décrochage ou du moins de son interruption. Lorsque l'alarme s'éteint, les pilotes n'ont pas d'indication claire indiquant si cette extinction est due à un retour à la normale où à une incohérence de données. Il est vrai que les concepteurs de l'appareil n'ont sans doute jamais imaginé qu'un exemplaire aurait une vitesse verticale à peu près aussi élevée que la vitesse horizontale.

Pour plus d'information sur le sujet voir aussi notre dossier http://www.techno-science.net/a.html ... article=42