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Cancer de la prostate

Traitement

L'âge, la santé générale de l'homme aussi bien que la mesure de propagation, l'aspect sous le microscope et la réponse du cancer à un traitement initial sont importants pour prévoir l'issue de la maladie.

Comme le cancer de la prostate (Le cancer de la prostate est un cancer fréquent touchant la prostate et donc exclusivement l'homme.) est une maladie (La maladie est une altération des fonctions ou de la santé d'un organisme vivant, animal ou végétal.) d'hommes âgés, beaucoup mourront pour d'autres raisons avant que le cancer (Le cancer est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormalement importante au sein d'un tissu normal de l'organisme, de telle manière que la survie de ce dernier est menacée. Ces cellules...) de prostate (La prostate est une large glande de l'appareil génital masculin. Sa fonction principale est de sécréter et de stocker le liquide séminal, l'un des...) ait pu s'étendre ou causer des symptômes. Cela rend difficile le choix du traitement. Décider si on traitera ou non un cancer localisé de la prostate (une tumeur (Le terme tumeur (du latin tumere, enfler) désigne, en médecine, une augmentation de volume d'un tissu, clairement délimitée sans précision de cause.) limitée à l'intérieur de la prostate) dans l'intention de le guérir est un arbitrage qu'on doit faire entre les effets favorables et nuisibles qu'on attend au point (Graphie) de vue (La vue est le sens qui permet d'observer et d'analyser l'environnement par la réception et l'interprétation des rayonnements lumineux.) de la survie du patient (Dans le domaine de la médecine, le terme patient désigne couramment une personne recevant une attention médicale ou à qui est prodigué un soin.) et de sa qualité de vie (La vie est le nom donné :).

Le traitement doit donc être discuté au cas par cas suivant l'extension du cancer, l'état général du patient et les maladies associées. Une simple surveillance peut être ainsi conseillée chez le patient âgé ou chez les porteurs d'une forme très localisée.

Traitements médicaux

Hormonothérapie

Il y a une corrélation entre la production de testostérone (hormone mâle) et la multiplication (La multiplication est l'une des quatre opérations de l'arithmétique élémentaire avec l'addition, la soustraction et la division .) des cellules cancéreuses. Un traitement bloquant ou réduisant fortement la production de cette hormone (Une hormone est un messager chimique véhiculé par le système circulatoire qui agit à distance de son site de production par fixation sur des récepteurs spécifiques.) permet de freiner très efficacement l'évolution de la maladie. Certains médicaments sont administrés sous forme d'une injection (Le mot injection peut avoir plusieurs significations :) sous-cutanée tous les trois mois (Le mois (Du lat. mensis «mois», et anciennement au plur. «menstrues») est une période de temps arbitraire.). D'autres sont administrés par voie orale. Les effets secondaires sont cependant nombreux, mais rarement graves.

L'hormonothérapie, qui était le traitement réservé aux formes évoluées, ou métastatiques, a vu ses indications étendues au traitement des tumeurs récusées pour la chirurgie (La chirurgie est une technique médicale consistant en une intervention physique sur les tissus, notamment par incision et suture. Un médecin spécialisé dans cette discipline est un...) (du fait de la taille de la tumeur, du risque de chirurgie non complète, …) et pour lesquelles le taux de rechute après radiothérapie demeurait important. Le contrôle plus global de la maladie, en additionnant radiothérapie et hormonothérapie pour trois ans, permet d'améliorer notablement le nombre (La notion de nombre en linguistique est traitée à l’article « Nombre grammatical ».) de patients pour lesquels la maladie demeure indétectable.

La pulpectomie (ablation des tissus testiculaires) n'est plus guère utilisée depuis les années 90.

Chimiothérapie

Jusqu'au début des années 2000, l'utilisation des chimiothérapies cytotoxiques, dans les cancers de prostate métastatiques, et dont le traitement habituel par hormonothérapie devenait inefficace (jugé en particulier sur l'augmentation répétée du PSA malgré une suppression androgénique), s'est avéré un échec. L'avènement du docetaxel (Taxotere°) a modifié les possibilités thérapeutiques, entrouvertes par la mitoxantrone (Novantrone°) quelques années plus tôt. Pour la première fois, une molécule utilisée à un stade (Un stade (du grec ancien στ?διον stadion, du verbe ?στημι istêmi, « se tenir droit et ferme ») est un équipement sportif.) avancé de la maladie, parvenait à améliorer la survie et la qualité de vie des patients. Trois études contrôlées confirment ces résultats. D'autres sont en cours pour intégrer la chimiothérapie plus précocement dans l'histoire de la maladie : pour des tumeurs localement avancées, en cas de progression biologique mais avant l'apparition des métastases, et pourquoi pas, dès après la chirurgie, pour traiter d'éventuelles micro-métastases.

Chirurgie

Elle repose sur la prostatectomie, dite radicale ou totale. Elle comporte l'ablation de la prostate et des vésicules séminales et peut être précédée d'un prélèvement des ganglions de drainage de la prostate. La chirurgie peut être réalisée par voie ouverte (incision chirurgicale au niveau de l'abdomen (L’abdomen désigne une partie du corps humain ou du corps d'un animal.) ou au niveau du périnée) ou par voie cœlioscopique abdominale ; la chirurgie est réservée aux cancers localisés à la prostate et offre de grandes chances de guérison si le cancer est effectivement localisé et peu ou moyennement agressif (agressivité estimée par le score de Gleason) ; elle peut entraîner une incontinence urinaire, le plus souvent temporaire et des troubles de l'érection. Actuellement, il n'y a pas de supériorité d'une technique par rapport à une autre en ce qui concerne les résultats carcinologiques et les résultats fonctionnels urinaires et sexuels.

Cœlioscopie

La prostatectomie cœlioscopique fut utilisée par une équipe américaine qui publia en 1997 qu'elle abandonnait après 8 cas tant l'intervention était difficile. Ce sont les équipes françaises qui fin 1997 et début 1998 reprirent le flambeau et montrèrent que cette technique était faisable. Gaston de Bordeaux, et Guy Vallancien et Guillonneau de Paris (Paris est une ville française, capitale de la France et le chef-lieu de la région d’Île-de-France. Cette ville est construite sur une boucle de la Seine, au centre du bassin parisien, entre les confluents de la Marne...) développèrent la technique en la standardisant. La technique est réalisable par voie transpéritonéale ou par voie sous péritonéale selon préférences de l'opérateur. Elle est maintenant reconnue dans le monde (Le mot monde peut désigner :) entier. Les avantages de la prostatectomie cœlioscopique sont: le séjour hospitalier plus court (5 jours (Le jour ou la journée est l'intervalle qui sépare le lever du coucher du Soleil ; c'est la période entre deux nuits, pendant...) contre 8 en moyenne (La moyenne est une mesure statistique caractérisant les éléments d'un ensemble de quantités : elle exprime la grandeur qu'auraient chacun des membres de l'ensemble s'ils étaient tous...) selon les statistiques (La statistique est à la fois une science formelle, une méthode et une technique. Elle comprend la collecte, l'analyse, l'interprétation...) du PMSI 2004, la douleur (La douleur est la sensation ressentie par un organisme dont le système nerveux détecte un stimulus nociceptif. Habituellement, elle correspond à un signal d'alarme de l'organisme...) post opératoire moindre voire quasi nulle, le taux de transfusion d'environ 2 à 3 % contre en moyenne 15 % pour la chirurgie ouverte. Les rétrécissements de la suture entre la vessie (La vessie est l'organe du système urinaire dont la fonction est de recevoir l'urine terminale produite par les reins puis de la conserver avant...) et le canal de l'urètre sont plus rares (1,5 %). La reprise de l'activité est rapide après environ une semaine..

Cryoablation

Le tissu prostatique cancéreux peut être détruit par application locale d'un gaz (Un gaz est un ensemble d'atomes ou de molécules très faiblement liés et quasi-indépendants. Dans l’état gazeux, la matière n'a pas de forme propre...) très froid (Le froid est la sensation contraire du chaud, associé aux températures basses.). La cryosonde (refroidie le plus souvent à l'azote (L'azote est un élément chimique de la famille des pnictogènes, de symbole N et de numéro atomique 7. Dans le langage courant, l'azote désigne le gaz diatomique diazote N2, constituant majoritaire de...) liquide) est introduite en endourétral jusqu'à la prostate, la bonne position de la cryode peut être vérifiée par diverses techniques et notamment une endoscopie menée par un trocart sus pubien, transvésical. Un cycle de congélation et de décongélation sera mis en œuvre durant quelques minutes ( Forme première d'un document : Droit : une minute est l'original d'un acte. Cartographie géologique ; la minute de...) et répété si nécessaire, une sonde (Une sonde spatiale est un vaisseau non habité envoyé par l'Homme pour explorer de plus près des objets du système solaire et, pour certaines, l'espace qui est au-delà....) urétrovésicale est posée en fin de technique et permettra l'évacuation progressive des tissus nécrosés par l'application du froid, certains pratiquent une résection transurétrale des tissus mortifiés par la cryothérapie pour accélérer le processus.

Une autre technique passe par la pose d'aiguilles particulières par voie périnéale et sous contrôle échographique.

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Cette technique est récente et non invasive. Son utilisation en première intention est particulièrement bien adaptée à certaines indications et notamment les patients atteints de cancer localisé de la prostate non candidats à la chirurgie, soit en raison de leur âge (plus de 70 ans), soit en raison de facteurs de co-morbidité (antécédents, obésité, troubles cardiaques, etc.) En seconde ( Seconde est le féminin de l'adjectif second, qui vient immédiatement après le premier ou qui s'ajoute à quelque chose de nature identique. La seconde est une unité de mesure du temps. La seconde d'arc...) intention, ce traitement a fait les preuves de son utilité dans le cas de patients en situation (En géographie, la situation est un concept spatial permettant la localisation relative d'un espace par rapport à son environnement proche ou non. Il inscrit un lieu dans un cadre plus général afin...) d'échec après radiothérapie. Le principe consiste à focaliser des faisceaux d'ultrasons de haute intensité dans la prostate de manière à obtenir un effet d'ablation thermique (La thermique est la science qui traite de la production d'énergie, de l'utilisation de l'énergie pour la production de chaleur ou de froid, et des transferts de chaleur suivant différents phénomènes physiques,...) de celle-ci.

Radiothérapie

Elle peut être externe ou par implantation (Le mot implantation peut avoir plusieurs significations :) directe de composants radioactifs dans le corps même de la prostate.

Soins de support et soins palliatifs

Les soins de support et soins palliatifs sont importants. Au stade avancé de leur maladie les patients présentent très souvent des douleurs liées aux métastases osseuses. Ces douleurs justifient très rapidement d'un traitement par morphine (La morphine (du grec Μορφεύς, Morphée dieu du sommeil et des rêves) est un alcaloïde de l'opium utilisé comme médicament contre la douleur (analgésique)....). La fatigue, l'anémie, les troubles de la libido, les troubles urinaires sont fréquents et doivent être pris en compte.

Le traitement de la douleur, en utilisant la gamme habituelle des antalgiques (Les antalgiques sont des médicaments destinés à réduire la douleur.) (classés par paliers de un à trois, selon leur puissance (Le mot puissance est employé dans plusieurs domaines avec une signification particulière :), trois représentant les antalgiques opiacés, ne doivent jamais être oubliés en tête de liste des traitements palliatifs. Même s'ils ne sont pas spécifiques des cancers de la prostate, ces traitements sont très fréquemment employés, compte tenu de la grande fréquence des métastases osseuses à un moment donné de l'évolution, et de l'importance des douleurs qu'elles peuvent générer.

Les biphosphonates, par voie orale (clodronate) ou injectable (zoledronate, pamidronate, ibandronate) sont d'une utilité statistiquement démontrée comme supérieure au placebo, dans le traitement des métastases osseuses. L'irradiation (En physique nucléaire, l'irradiation désigne l'action d'exposer (volontairement ou accidentellement) un organisme, une substance, d'un corps à un flux de...) des métastases osseuses douloureuses ou des masses compressives, peut régulièrement, surtout dans le premier cas, apporter une amélioration symptomatique durable.

La scintigraphie au samarium (Quadramet), est affaire de spécialistes, reposant sur l'administration, en médecine nucléaire, comme sur le principe de la scintigraphie osseuse diagnostique au technétium 99, d'un isotope (Le noyau d'un atome est constitué en première approche de protons et de neutrons. En physique nucléaire, deux atomes sont dits isotopes...) qui se distribue presque exclusivement dans le tissu osseux. De ce fait, et grâce à sa durée d'action, il peut apporter un soulagement dans 50 à 70 % des cas, et pour plusieurs mois. Mais son accès n'est pas forcément aisé, le patient doit être en bon état général et avec un hémogramme satisfaisant. De plus, la chimiothérapie doit être interrompue pendant plusieurs semaines pour cette procédure.

L'anémie provient de la castration (La castration est l'ablation des organes reproducteurs de végétaux, d'animaux ou d'humains. Dans le cas de l'homme, la castration est considérée comme une mutilation génitale et est illégale dans la plupart des pays...) hormonale et aux stades avancés de la chimiothérapie. Elle peut être prévenue par des injections d'érythropoïétine. Il faut systématiquement rechercher une carence martiale.

Les signes urinaires sont dus soit aux séquelles des traitements par chirurgie ou par radiothérapie. Ils proviennent parfois d'une évolution locale incontrôlée de la maladie. ils peuvent être extrêmement invalidants, qu'il s'agisse de rétention urinaire ou de douleurs pelviennes parfois intenses.

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