En France, les études de médecine sont parmi les plus longues des études supérieures. Elles constituent une formation théorique et pratique, plus théorique au début, de plus en plus pratique à mesure de la progression. À la fin du cursus, le futur médecin est habilité à faire de plus en plus d'actes, le couronnement des études de médecine étant la délivrance du titre de Docteur, à l’issue de la soutenance d’un travail appelé thèse d'exercice.
Dans le jargon médical, l'étudiant en médecine est appelé carabin.
Elles se déroulent en trois cycles au sein d’une Université ayant une Unité de formation et de recherche (UFR) de Médecine (parfois une UFR mixte de médecine et de pharmacie), associée à l'un des 44 Centres hospitaliers universitaires. Leur durée totale varie de 9 ans (médecine générale) à 11 ans (autre spécialité + sous-spécialisation).
Le premier cycle des études médicales se fait en deux ans, un concours en fin de première année permet de sélectionner les étudiants admis à poursuivre des études médicales ou dentaires (article 5 de l'arrêté du 18 mars 1992).
Dénommée PCEM 1 (ou P1), la première année est essentiellement théorique, et se termine par un concours particulièrement sélectif, permettant l’accès à la suite des études (médecine, odontologie, sage-femme, ainsi que kinésithérapie et ergothérapie dans certaines villes). Le nombre d'étudiants admis à suivre ces différentes études est fixé par numerus clausus. Certaines UFR réservent des places complémentaires, dans l'accès au PCEM 2, aux étudiants de PCEM 1 titulaires d'un diplôme paramédical et possédant deux années d'expérience professionnelle (Arrêté du 25 mars 1993 relatif au nombre d'étudiants admis à la fin de la première année du premier cycle à poursuivre des études médicales). Le Gouvernement a décidé de bloquer à partir de 2008 le numerus clausus qui devrait rester inchangé pendant cinq ans. À titre d'exemple, le numerus clausus était de 345 places environ à l'UFR de médecine de Marseille.
La selection pour rentrer en deuxième année (PCEM2) est drastique, le numerus clausus implique que certains étudiants ne peuvent être admis en PCEM2 bien qu'il aient la moyenne générale (c'est-à-dire supérieure à 10/20) : on les appelle les "reçus-collés". Ces étudiants peuvent faire valoir leurs résultats de PCEM 1 pour obtenir une équivalence permettant d'entrer directement en 2ème année (L2) de Biologie.
La réforme visant à incorporer plus de débouchés à l’issue de ce concours, jusqu’à en faire une première année des études de santé (PAES), n’a pas eu lieu et semble abandonnée, mais pourrait revenir dans de futures réformes. Seul le métier de kinésithérapeute a été ajouté comme débouché de cette année de sélection, mais le Ministère de la Santé remet en cause ce mode de recrutement. Toutefois, certaines écoles paramédicales privées exigent un classement en PCEM 1 pour leur admission, sans que cela soit officiel. A l'instar des autres universités françaises, les UFR de médecine pourraient également devoir appliquer la réforme LMD (licence, master, doctorat) au secteur santé : les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes réintégreraient leurs écoles, en revanche la première année de Pharmacie serait incluse dans la première année de Médecine, laquelle conserverait les futurs étudiants de médecine, odontologie, et maïeutique (sage-femmes).
Par son rôle de sélection, la PCEM 1 apparaît comme une année extrêmement difficile d'un point de vue psychologique. Dans certaines villes, le nombre d'étudiants d'une même promotion peut atteindre 3000 personnes pour un nombre de places disponibles de 350 uniquement, les chances de réussite étant donc légèrement supérieures à 10%. Dès lors, elle est vécue par la plupart des étudiants en médecine comme une expérience particulière de travail intense pendant huit mois. L'année universitaire 2006-2007 a d'ailleurs vu l'UFR de médecine de Grenoble supprimer les cours en amphithéâtre, remplacés par un enseignement sur DVD ; des travaux dirigés permettent cependant aux étudiants de rencontrer leurs enseignants.
Cette difficulté déconcertante a entraîné depuis plusieurs années maintenant le développement d'organismes privés à but lucratif appelés " prépas " (notamment en région parisienne, cet emploi se veut affilié aux Classes Préparatoires aux Grandes Écoles, véritable utilisation de l'expression " classes prépas " dans le milieu scolaire) ou " écuries ". Il s'agit d'un soutien scolaire, durant la PCEM 1, parfaitement indépendant de l'enseignement universitaire et des professeurs, et offrant la possibilité aux étudiants qui s'y inscrivent de s'entraîner à des concours blancs et d'être classés parmi leurs camarades. Ces " prépas " sont souvent sujettes à controverses quant à leurs prix jugés excessifs et à leur efficacité[1][2]. À noter l'implication très forte de l'UFR de Médecine Lyon-Sud, laquelle a décidé de développer un atelier de suivi pédagogique à destination des étudiants de PCEM 1 : des séances d'auto-évaluation avec un logiciel spécialisé, Pédagogic@, leur sont proposées chaque semaine sur un enseignement spécifique (anatomie, biochimie, biologie cellulaire, biologie moléculaire, histologie, physiologie). Un tutorat, encadré par des tuteurs d'années supérieures, permet ensuite à chaque étudiant de poser ses questions, comme ce qu'il se fait à l' Université Pierre et Marie Curie[3].
La deuxième année (PCEM 2 ou P2) comporte un enseignement essentiellement théorique sur le sujet normal : physiologie, anatomie, histologie… Dans les faits, cela correspond le plus souvent à la suite du programme de première année, sans rupture pédagogique. La deuxième année de médecine comporte un stage infirmier obligatoire et non-rémunéré d’une durée comprise entre 3 et 4 semaines, à plein temps. Il a lieu pendant les vacances précédant la rentrée des étudiants admis en deuxième année de médecine ou d'odontologie.
Enfin, une matière plus médicale, la sémiologie, traditionnellement enseignée en DCEM 1, est à l’heure actuelle transférée en PCEM 2 dans la majorité des universités, afin d’améliorer la portée des stages cliniques de PCEM 2/DCEM 1 (appelés couramment " stages de check-list " ou " stage sémio ").
Le premier cycle des études médicales suit un programme national, mais l’organisation entre les deux années varie entre les universités. De même pour le type d’enseignement :
En quatre ans, l’étudiant reçoit une formation théorique et pratique sur les différentes pathologies segmentées en modules : modules transversaux (plus ou moins interdisciplinaires) ou modules d’organe. Ces modules sont le programme officiel des ECN (cf. infra), et comprennent une liste d'items numérotés qui correspondent soit à des pathologies, soit à des situations cliniques ou thérapeutiques.
La troisième année de médecine (DCEM 1 ou D1) est une année de transition où l’étudiant apprend les sciences biocliniques (pharmacologie, bactériologie, virologie, parasitologie, etc.) qui font l’interface entre sciences fondamentales du premier cycle et enseignements de la pathologie. Il apprend également à mener l'interrogatoire et l'examen clinique d’un patient lors de ses stages cliniques dits " check-list " associés à l’enseignement de la sémiologie. Il entame les premiers modules.
Certaines universités font commencer les stages hospitaliers (voir infra) en DCEM 1, le stage clinique de PCEM 2 est alors plus développé.
Cette année de DCEM 1 est particulièrement propice aux échanges ERASMUS : un grand nombre d'étudiants partent actuellement pour une année entière à l'étranger.
Les trois années suivantes constituent l'externat. Ce terme d’usage courant n’existe officiellement pas. Les textes officiels (décret n° 70-931 du 8 octobre 1970 - J.O. du 10 octobre 1970) parlent d'étudiants hospitaliers, car les étudiants sont rémunérés par le groupe hospitalier auquel l'Université est rattachée (ils sont salariés sous contrat à durée déterminée, rattachés à une caisse de sécurité sociale non étudiante, et cotisent pour la retraite).
L’étudiant "externe", sous la responsabilité d’un interne ou d’un senior (chef de clinique ou praticien), apprend à reconnaître les différents signes d’une maladie. Il n’a pas à ce stade de responsabilité thérapeutique, ni le droit de prescrire.
L’externat consiste le plus souvent en 4 stages annuels de 3 mois dans des services de spécialités, choisis par grilles en début de chaque année ou trimestre, soit par classement au mérite, soit par classement alphabétique. Les stages consistent en 5 matinées par semaines dans les services. Certains stages sont obligatoires de par la loi (pédiatrie, gynécologie obstétrique...), et peuvent alors intégrer l’enseignement théorique (l’externe est alors présent à l’hôpital toute la journée). Inversement, certaines spécialités n’ont pas d’externes.
Pendant l'externat, l'enseignement magistral, de plus en plus remplacé par des travaux dirigés, se fait en alternance avec des stages hospitaliers : cet enseignement est un véritable compagnonnage, où l'externe aborde par "cas cliniques" de véritables situations vécues dans les services.
L’externe doit, au cours de ses 3 années d’externat, effectuer 36 gardes de 24 heures, soit environ une garde par mois, rémunérée 20 euros. La rémunération des stages est quant à elle " symbolique " (122 euros par mois en DCEM 2, 237 euros en DCEM 3, 265 euros en DCEM 4[4]), mais l’étudiant externe a le statut de salarié et cotise au régime salarié de la sécurité sociale, et à la caisse de retraite.
Depuis 2004, le deuxième cycle des études médicales est sanctionné par un diplôme. Le module 11 du DCEM est l’ancien Certificat de synthèse clinique et thérapeutique (CSCT), indispensable pour remplacer un médecin généraliste. Lors de leurs derniers stages, les externes ayant validé ce certificat jouissent de plus de prérogatives, ils deviennent alors des "super-externes".
Depuis 2004, le second cycle s’achève pour tous les étudiants par l'Examen Classant National (ECN) (anciennement, Examen Classant National Obligatoire ECNO), qui remplace l'ancien concours de l'Internat. Parmi les innovations, la médecine générale est considérée comme une spécialité à part entière, tous les futurs médecins étant désormais tenus de passer ces épreuves, uniquement théoriques.
Suivant son classement, l’étudiant choisit son Centre hospitalier universitaire (et donc sa ville) d’affectation, ainsi que sa filière, puis les services où il effectuera des stages de 6 mois. Ce choix s'effectue d'abord par Internet (phase de pré-choix et simulations), le choix définitif ayant lieu au cours d'un " amphi de garnison " qui réunit tous les étudiants par tranche de classement. Cette procédure permet à l'étudiant de choisir son poste en ayant pleinement connaissance des places disponibles.
Les 11 filières existantes en 2005 sont (avec le nombre de places disponibles, sur 4 803 postes au total) :
En 2005, un millier de postes, tous en médecine générale n'ont pas été pourvu, les étudiants préférant redoubler plutôt que de devenir généralistes.
Le troisième cycle des études médicales (TCEM) est plus connu sous le nom d'Internat.
L'internat de médecine générale dure trois ans, et est validé par le diplôme d'Etat de docteur en médecine après la soutenance d'une thèse d'exercice. La réforme Licence Master Doctorat (LMD), si elle était appliquée au secteur santé, devrait rallonger d'un an l'internat (et diminuer d'un an le deuxième cycle).
Il est constitué de stages de 6 mois rémunérés, pouvant être hospitaliers, mais aussi auprès d’un médecin généraliste, ou d’une structure de soins extra-hospitalier. L’étudiant prend totalement en charge ses patients, mais reste sous la responsabilité d’un Senior (voir supra) : examen clinique, prescription d’examens complémentaires et traitement. L’enseignement y est essentiellement pratique.
Bien qu’il ait le statut d’étudiant et qu’il ait une tutelle, l’interne est déjà un professionnel autonome, puisqu’il peut prescrire et effectuer des remplacements dans des cabinets libéraux (sous réserve qu’il ait d’une part validé un certain nombre de semestres, et d’autre part obtenu une " licence de remplacement " auprès du conseil départemental de l’Ordre des médecins). Il s’agit plus d’une expérience professionnelle initiale que de réelles études (d’autant plus que la France est un des rares pays à considérer les internes comme des étudiants).
L'internat de spécialité dure quatre ans ou plus. Suivant la spécialité choisie, l’étudiant doit faire un nombre minimum de stages rémunérés dans des services hospitaliers validants où son rôle est similaire. Son internat est validé quand l’ensemble des stages de 6 mois requis ont été effectués (diplôme d’études spécialisées DES), suivi d'une thèse d’exercice portant le plus souvent sur un thème de la spécialité, laquelle est généralement soutenue dans la dernière année d’internat.
La spécialité est sanctionnée par le diplôme d'études spécialisées, après soutenance d'un mémoire, qui est parfois confondu avec la thèse (thèse-mémoire, lorsque celle-ci est soutenue dans la dernière année d'internat).