Calcul biliaire - Définition

Introduction

Calculs biliaires

Vésicule biliaire ouverte permettant d'observer de nombreux calculs biliaires.

En médecine, les calculs biliaires (ou lithiases biliaires) sont des corps cristallins formés par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires, où ils peuvent se compliquer.

Composition

Les calculs peuvent être formés de cholestérol, et sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l'hémoglobine). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio.

Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm).

Epidémiologie

La lithiase biliaire concerne 10 à 15 % de la population occidentale et devient symptomatique dans 10 % des cas dans les 5 ans. On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100 000 à 200 000 personnes tous les ans, et entraînent plus de 70 000 cholécystectomies par an.

Historique

La maladie a atteint l'être humain de tous temps et des calculs bilaires ont été retrouvés chez certaines momies.

Elle a été décrite pour la première fois en 1507 par Benevenius. Paracelse en a fait également une description.

En 1882, Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule.

La première opération de la vésicule par cœlioscopie (intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en 1982 par le Pr Périssat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de 1987.

Anatomie

La vésicule se situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de la bile, avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (ou cholédoque), qui amène la bile dans le duodénum, au niveau de la papille duodénale, ou sphincter d'Oddi, où elle rejoint le canal de Wirsung, canal excréteur du pancréas. Elle y est reliée par l'intermédiaire du canal cystique. Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum : ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'homme, car son alimentation est variée : ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif.

Facteurs de risque

La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la lithogénèse. L'obésité ainsi qu'un diabète sont également plus souvent observés. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge. Il existe également une participation génétique.

On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une hémolyse (destruction des globules rouges) importante existe : maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type paludisme.

Enfin, des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires : octréotide, progestatifs, ...

Diagnostic

Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication de la lithiase biliaire (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma-GT), et un retentissement sur la coagulation : INR, facteur V. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation. Une prise de sang normale n'élimine pas un problème biliaire.

Imagerie

• La Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20 % des cas environ)

• L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun.

• La cholécystographie orale, la cholangiographie intraveineuse, sont des examens anciens, qui ne sont plus réalisés du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.

• La tomodensitométrie ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre, elle montrera mieux le pancréas, les complications duodénales, et la présence de lithiases intra-hépatiques.

• La cholangiographie par résonance magnétique ou Bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. La seule contrindication de l'examen est une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs au-dessus de 3 mm.

• L'échoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope : en la plaçant dans le duodénum, on peut voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une parie du foie. C'est un examen non invasif, mais nécessitant une anesthésie générale.

• La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive : elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale, sous anesthésie générale. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie, et de pancréatite aiguë, après ce geste.

En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques.