Fécondation in vitro - Définition

Introduction

Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) à l'aide d'une pipette dans un ovule retenu par une pipette de succion.

La fécondation in vitro (FIV) est une technique de procréation médicalement assistée et de transfert d'embryon (fivete). En 2007 alors que 15 % environ des couples ont des difficultés à faire des enfants, 2 % environ des bébés des pays riches sont issus de la fécondation in vitro, imaginée et mise au point dans les années 1970 et opérationnelle à partir des années 1980.

Historique

• La technique fut développée au Royaume-Uni par les docteurs Patrick Steptoe et Robert Geoffrey Edwards (en). Le premier « bébé-éprouvette », Louise Brown, est née le 25 juillet 1978.
• La première FIV en Inde, la deuxième au monde, a donné naissance à Durga et a été effectuée à Calcutta par le docteur Subhash Mukhopadhyay (en) le 3 octobre 1978.
• La première FIV aux États-Unis a donné naissance à Elizabeth Carr a eu lieu en 1981. Depuis cette date, on estime à 1 % des naissances le nombre de nouveau-nés conçus par cette technique.
• La première FIV en France donna naissance à Amandine le 24 février 1982 à l'hôpital Antoine Béclère de Clamart (Hauts-de-Seine). Elle a été réalisée grâce à la collaboration du biologiste Jacques Testart et du gynécologue René Frydman.
• La première FIV en Nouvelle-Calédonie donna naissance aux jumelles Laurianne et Emmanuelle Mages le 29 juin 1989 à Nouméa
• Le premier bébé éprouvette « 100 % calédonien » donna naissance à Céline Lepigeon le 13 septembre 1990 à Nouméa

Principes opératoires

Fécondation

Le sperme de l'homme, préparé techniquement pour améliorer la qualité spermatique, est mis en contact avec les ovules de la femme, dans des boîtes stériles contenant des puits. S'il y a fécondation avec apparition de pronucléi, l'embryon se développe par division cellulaire. Deux ou trois jours après le jour de la fécondation, un ou plusieurs embryons sont réimplantés dans l'utérus de la femme.La culture peut être cependant poussée jusqu'à 5 à 6 jours,où on obtient des blastocystes.

Les ovaires de la femme sont stimulés afin de provoquer la ponte de plusieurs ovules. Généralement, des injections journalières sont nécessaires, surveillées avec de multiples prises de sang, et des échographies. Des injections d'hormone permettent aussi de contrôler le déroulement de la maturation des ovocytes. Une injection destinée à accélérer le mûrissement des ovules est réalisée 36 heures avant la ponction ovocytaire. La ponction des ovocytes s'effectue généralement sous anesthésie générale légère ou locale en milieu hospitalier pour une hospitalisation inférieure à 24 heures. Le sperme est recueilli le jour de la ponction des ovocytes (quelquefois avant s'il a été congelé), il est ensuite « nettoyé » de son plasma séminal et préparé afin de récupérer les spermatozoïdes les plus mobiles et les plus typiques (normaux). Environ 100 000 spermatozoïdes sont mis en contact avec chaque ovocyte recueilli. La fécondation a lieu en une douzaine d'heures. Il est courant d'obtenir de 5 à 6 embryons en moyenne, bien que ce nombre puisse aller jusqu'à une trentaine. Les embryons sont mis en culture de 48 heures à 6 jours.

Les embryons sont classés en fonction de leur qualité cellulaire, à savoir: leur nombre de cellules, leur régularité (tailles de cellules différentes ou non), et de leur fragmentation. Les embryons utilisés en priorité sont ceux dont la chronologie de la division cellulaire est respectée, avec des cellules bien régulières et sans fragmentation, car ils donnent les meilleures chances de grossesse. Les embryons sont très irréguliers.

Transfert

Immédiat

Les embryons sont habituellement transférés dès l'obtention des premières divisions. Au-delà, le milieu de culture utilisé pour la FIV n'est plus adéquat pour assurer leur croissance.

Retardé

Le transfert peut être plus tardif et la phase de culture est prolongée cinq à six jours après la fécondation. Les embryons sont maintenus en culture jusqu'au stade blastocyste. Ces cultures prolongées nécessitent le recours à des milieux spéciaux. L'avantage du transfert au stade blastocyste est de permettre un contrôle du début de la croissance embryonnaire, en dépassant le stade du troisième jour de développement embryonnaire, stade critique du développement où surviennent de nombreux arrêts de mitose de l'embryon (blocage de division). Les blastocystes ont également un meilleur taux d'implantation car physiologiquement l'implantation de l'embryon dans l'utérus se fait à ce stade.

Différé

Les embryons non transférés à l'état frais peuvent être conservés par congélation, en vue d'un replacement ultérieur, à la condition toutefois qu'ils soient d'une qualité suffisante. Les embryons qui ont été préalablement congelés lors du premier transfert, sont décongelés et sélectionnés la veille ou le jour du transfert, qui a lieu selon le même protocole. Le taux d'implantations réussies après transfert d’embryons congelés est légèrement inférieur. Cependant cette technique reste intéressante, car elle permet d’augmenter le nombre de transferts (et donc les chances de grossesse) à partir d’une seule ponction.

Généralement pas plus de deux embryons sont transférés dans l'utérus afin de limiter le risque de grossesses multiples. En fonction de la qualité des autres embryons obtenus, ceux-ci peuvent être congelés pour un transfert ultérieur. Ceux-ci pourront être réutilisés en cas d'échec ou si les parents souhaitent avoir un autre enfant. Cette technique est appelée transfert d'embryons congelés. Il est possible de congeler des zygotes (oeuf fécondé à 2 pronuclei), des embryons au stade de 4 à 8 cellules ou des blastocystes.

Implantation

Après ce transfert, environ 12 jours sont nécessaires pour avoir l’assurance qu’une grossesse se développe. C’est en effet le temps nécessaire pour qu’apparaisse dans le sang, à concentration détectable la β-HCG, l’hormone sécrétée par l’embryon qui sert de diagnostic à la grossesse.

• Si le taux de β-HCG est nettement supérieur à 50 mUI/ml après 10 jours, c’est le signe d’un début de grossesse.

• Si le taux de β-HCG est inférieur à 50 mUI/ml : il peut s’agir d’un taux résiduel d’hormones lié à la stimulation. Il convient de refaire un dosage de contrôle 48 heures plus tard afin de vérifier si le taux augmente ou au contraire diminue.

L'implantation reste l'étape limitante pour la réussite de la fécondation in vitro. Plusieurs techniques ont été testées pour essayer d'augmenter les chances de succès et ont une efficacité modérée : utilisation de gonadotrophines, modification mécanique de la zone pellucide entourant l'embryon ou implantation multiple. L 'acupuncture pourrait être également une technique douée d'une certaine efficacité.

Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes

L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ICSI est une technique qui tente de remédier aux cas où les spermatozoïdes ne peuvent pas féconder spontanément l'ovule. Elle se passe in vitro et consiste à injecter directement un spermatozoïde dans l'ovule. Le transfert des embryons obtenus est ensuite identique à celui d'une FIV.

Techniques connexes

Il arrive que l'implantation de l'embryon échoue. Pour augmenter les chances de grossesse, l'équipe médicale peut proposer de replacer entre 1 à 3 embryons , ceci en fonction des paramètres cliniques et biologiques en leur possession et après discussion avec le couple.