L'hypertension artérielle gravidique est une hypertension artérielle (HTA) survenant chez une femme enceinte, qui trouve son origine dans un trouble de la placentation. L'HTA gravidique devient la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse dans les pays développés. Le dépistage pourrait être fait grâce à l'étude indirecte de la placentation par l'étude des artères utérines par effet doppler.
L'hypertension artérielle gravidique se définit comme une hypertension (pression artérielle systolique supérieure à 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique supérieure à 90 mm Hg) isolée, sans protéinurie apparue à partir de la vingtième semaine d’aménorrhée (SA) en l’absence d’antécédent. Elle concerne 10 % des grossesses.
La pré-éclampsie (appelée aussi toxémie gravidique) est définie par l'association d'une hypertension artérielle gravidique associée à une protéinurie supérieure à 300 mg par jour. Elle concerne 3 % des grossesses.
L'anomalie initiale menant à l'hypertension artérielle gravidique et ses complications est un trouble précoce de la placentation (anomalie d'invasion des artères spiralées utérines, qui sont de calibre insuffisant et ne perfusent pas correctement le placenta), ceci aboutit à une ischémie placentaire (le placenta ne reçoit pas assez de sang, et donc pas assez d'oxygène et de nutriments).
En réponse à cette ischémie est produit un excès de facteurs vasoconstricteurs dont l'objectif est de diminuer le calibre des artérioles, et donc d'augmenter la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une hypertension artérielle. À cette hypertension s'ajoutent des anomalies liées à la libération par le placenta ischémié de substances toxiques, qui altèrent la paroi des vaisseaux. Ceci aboutit à des lésions vasculaires rénales, hépatiques (microangiopathie thrombotique), cérébrales, et des troubles hématologiques (coagulation intravasculaire disséminée, thrombopénie) par action toxique sur les éléments du sang.
Le fœtus ne reçoit pas assez de nutriments et d'oxygène, ce qui provoque une souffrance fœtale chronique avec retard de croissance intra-utérin dysharmonieux (car tardif, postérieur à la 20 semaine) : le cerveau est privilégié par la vascularisation aux dépens des viscères et des membres : on a un aspect échographique de « fœtus araignée » (grosse tête et membres grêles). L'ischémie rénale entraîne une diminution de la formation d'urine, et donc un oligoamnios (volume insuffisant du liquide amniotique).
L'hypertension artérielle gravidique est une maladie dont les causes sont à la fois immunologiques (mauvaise reconnaissance par les anticorps maternels de l'unité fœto-placentaire), génétique (il existe des formes familiales de prééclampsie), et mécanique (morphologie de l'utérus). Les causes principales sont :
Recherche de complications : phosphènes, acouphènes, céphalées, douleur épigastrique, diminution des mouvements actifs fœtaux, œdèmes, prise de poids récente et importante.
Ces examens sont normaux en dehors d'une complication.
Associe à une hypertension artérielle gravidique une protéinurie, supérieure à 300 mg/j ou supérieure, à 2 croix à la bandelette urinaire. Dans certains cas, la protéinurie peut manquer initialement, il est cependant licite de suspecter une prééclampsie devant une HTA de novo associée à l’un ou l’autre des signes suivants :
Signes de souffrance maternelle
Complication gravissime, elle survient dans environ 1 % des pré-éclampsies. Elle doit être redoutée devant certains symptômes qui doivent être particulièrement surveillés : céphalées en casque, douleurs abdominales intenses, nausées et vomissements, acouphènes et phosphènes, majoration des œdèmes.
Elle se manifeste par des crises convulsives généralisées, tonico-cloniques, suivi d'un coma post-critique. Le risque maternel est la survenue d'un état de mal épileptique, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérébral, d'insuffisance respiratoire. La mortalité fœtale est très élevée (50 à 80 %).
Le traitement est une urgence absolue : libération des voies aériennes supérieures, traitement antiépileptique (par benzodiazépines), puis extraction fœtale par césarienne dès la fin de la crise.
La crise d'éclampsie peut se produire dans les 48 heures suivant l'accouchement.
Voir l'article détaillé : hématome rétro-placentaire.
C'est un syndrome grave, de définition purement biologique :
Ce syndrome témoigne de micro-angiopathie thrombotique et peut se compliquer d'hématome sous-capsulaire du foie, de rupture du foie. Le traitement est ici aussi l'extraction fœtale urgente.
sont responsables des décès maternels.
L'hypertension gravidique se soigne très bien par traitement médical et par beaucoup de repos. Cependant, normaliser la tension artérielle ne diminue pas forcément le risque d'hématome rétro placentaire, ne diminue pas les retards de croissance intra utérine. Le traitement n'a aucune influence sur la morbidité et la mortalité néonatale. La gravité de certaines hypertensions artérielles gravidiques précoces oblige parfois à proposer une interruption médicale de grossesse. Le seul vrai traitement de l'hypertension artérielle gravidique est l'arrêt de la grossesse.