Myocardite virale

La myocardite virale est une atteinte virale du muscle cardiaque (myocarde).

La maladie guérit sans séquelle dans la très grande majorité des cas mais peut parfois se compliquer d'une insuffisance cardiaque pouvant être grave.

Plusieurs virus peuvent être responsables d'une myocardite, les principaux étant les adénovirus, l'entérovirus, le virus d'Epstein-Barr, le virus de l'herpès, le parvovirus et le Cytomégalovirus. La plupart des virus sont communs et la raison pour laquelle ils attaquent le cœur dans certains cas est inconnue.

Dans un premier temps, le virus provoque une destruction cellulaire. La réaction immunologique permet de stopper la progression virale, mais, parfois, s'attaque également aux cellules cardiaques, dont certains antigènes sont proches de ceux du virus en cause, aggravant ainsi le tableau initial. La présence d'auto anticorps pourrait ainsi jouer un rôle dans l'évolution vers une cardiomyopathie de type dilatée.

Son incidence est difficile à déterminer, la plupart des formes étant asymptomatiques (le patient ne se plaint de rien). Une étude autopsique de morts subites chez des personnes jeunes montre qu'une myocardite est présente dans un cas sur dix.

La myocardite peut se révéler par une douleur thoracique, parfois de type péricarditique, prolongée et inhibant la respiration. Elle peut se révéler également par un tableau d'insuffisance cardiaque de gravité diverse, allant d'un simple essoufflement (dyspnée) à l'effort jusqu'à l'œdème pulmonaire. Sa première manifestation peut être également un arrêt cardio-circulatoire.

L'examen clinique ne montre, le plus souvent, rien de spécifique. Il peut exister une simple accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie). La présence d'un frottement péricarditique à l'auscultation cardiaque est inconstant mais assez évocateur. Suivant la gravité de la forme, des signes d'insuffisance cardiaque plus ou moins importants peuvent être détectés.

Electrocardiogramme

Les anomalies ne sont pas spécifiques et peuvent être complètement absentes. On retrouve parfois des troubles de la repolarisation cardiaque avec une onde T négative dans plusieurs dérivations et des anomalies du segment ST.

Echocardiographie

L'échocardiographie peut être strictement normale ou montrer un simple épanchement péricarditique, sous forme d'une lame de liquide entourant tout ou partie du cœur, témoin d'une péricardite associée.

Dans les formes plus graves, la fonction systolique est altérée avec une diminution globale et homogène de la contraction du ventricule gauche, quantifiée par la fraction d'éjection (diminuée dans ce cas). On parle alors d'hypokinésie globale. Cette diminution peut également ne concerner qu'une partie du ventricule gauche (hypokinésie segmentaire), pouvant faire faussement croire à un infarctus du myocarde.

Coronarographie

L'infarctus du myocarde pouvant se présenter comme une myocardite, une coronarographie doit être faite au moindre doute. Cet examen est alors strictement normal en cas de myocardite.

Biopsie

L'élément clé reste la biopsie du myocarde, faite par voie endovasculaire : un cathéter comportant une pince à son extrémité est introduite dans le ventricule droit par l'intermédiaire de la veine fémorale, sous contrôle radiologique et sous anesthésie locale (biopsie endomyocardique). Elle est réservée aux cas graves avec insuffisance cardiaque d'apparition récente. Elle permet l'isolement et l'identification du virus responsable. L'examen au microscope montre un infiltrat inflammatoire et une destruction des cellules cardiaques (nécrose). Ces aspects ne sont cependant pas constants (la biopsie a pu concerner une zone saine) ni spécifiques.

Autres

L'imagerie par résonance magnétique permet de distinguer habituellement une myocardite d'une séquelle d'un infarctus du myocarde.

La scintigraphie au gallium permet de détecter les phénomènes inflammatoires locaux mais n'est pas très spécifiques. La scintigraphie aux anticorps anti-myosine marqués est assez sensible mais la technique est de réalisation difficile.

Biologie

Il existe un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation élevée et une augmentation de la CRP.

La myocardite est signée par l'élévation des enzymes cardiaques, la plus utilisée actuellement étant la troponine.

La preuve de l'origine virale est le plus souvent donnée par les sérologies (dosage des anticorps anti viraux) qui montrent une augmentation du taux des anticorps sur deux examens séparés de quelques semaines. Cette preuve n'est cependant pas nécessaire dans la plupart des cas.

La recherche d'auto anticorps anti muscle cardiaque est possible mais son intérêt dans la prise en charge n'est pas clairement établie.

Elle se fait habituellement vers la guérison sans séquelle, même en cas d'anomalies de la contraction notées initialement qui peuvent régresser complètement.

Dans de rare cas, elle peut se compliquer d'un tableau d'insuffisance cardiaque pouvant être gravissime (« myocardite fulminante » et pouvant nécessiter parfois une assistance ventriculaire, voire une transplantation cardiaque. Si le patient survit au cap aigu, il guérit dans la plupart des cas sans séquelle. Les formes intermédiaires (« myocardite subaigue » peuvent, par contre, évoluer vers la constitution d'une cardiomyopathie de type dilatée avec un tableau d'insuffisance cardiaque chronique.

Une hospitalisation est nécessaire afin d'en surveiller l'évolution pendant les premiers jours (courbe du taux de troponine).

Le repos est conseillé et le patient peut-être mis sous aspirine à fortes doses, ou sous anti-inflammatoires non stéroïdien.

Aucun traitement spécifique (antiviral) n'a démontré une quelconque efficacité.

En cas d'insuffisance cardiaque, le traitement est celui de celle-ci.

Dans l'hypothèse d'un facteur auto-immun, un traitement immunosuppresseur a été tenté avec des résultats inconstants .