Syndrome de détresse respiratoire aiguë

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est un état critique (extrêmement grave) où la compliance pulmonaire et la capacité d'échanges gazeux chutent radicalement.

Il traduit une atteinte de la membrane alvéolo-capillaire induisant un œdème pulmonaire.

Cette entité clinique peut apparaître dans un grand nombre de situations pathologiques et sa physiopathologie reste imprécise. Son traitement, encore empirique, sauve le patient dans 50 à 70% des cas ; son pronostic reste donc encore très sombre et il peut laisser des séquelles importantes.

Généralement d'installation aiguë

• Tachypnée avec hypoxie, hypocapnie initialement
• Cyanose réfractaire à l'oxygénothérapie
• Râles crépitants à l'auscultation

Réalisant une insuffisance respiratoire aigüe

Le dommage alvéolaire diffus (DAD) comporte 3 stades :

1. Phase aiguë, exsudative : dépôt de membranes de fibrine le long des parois alvéolaires

• infiltrat diffus neutrophilique avec hémorragie, destruction des pneumocytes I
• œdème riche en protéines, fibrine + surfactant inactivé comblant les alvéoles pulmonaires
• altération des pneumocytes II, diminution de la synthèse du surfactant pulmonaire
• dure à peu près 6 jours

1. Phase subaiguë, proliférative

• hyperplasie, métaplasie des pneumocytes II
• début d'organisation fibreuse
• dure de 4 à 10 jours

1. Phase chronique

• réorganisation fibreuse interstitielle

Maladie de la membrane alvéolo-capillaire entrainant une dysfonction de l'oxygénation du sang.

La définition la plus utilisée de nos jours est celle de la conférence de consensus Américaine-Européenne sur le SDRA (AECCA):

• État clinique du patient : détresse respiratoire d'installation aigüe
• Gaz du sang perturbés : rapport PaO₂/FiO₂ < 200 (en cas de rapport PaO₂/fiO₂ < 300, on parle d'ALI (acute lung injury))
• Radiographie de poumon : infiltrat bilatéral
• Absence d'étiologie cardiaque à l'œdème pulmonaire : PAPO$⩽$18mmHg, bonne fonction cardiaque à l'échographie ou absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque

Mais il y en a eu d'autres, dont certaines sont encore utilisées :

Définition d'Ashbaugh :

• Tachypnée
• Hypoxémie
• Cyanose réfractaire à l'oxygénothérapie
• Perte de compliance pulmonaire
• Infiltrat alvéolaire diffus sur la radiographie de thorax

Définition de Murray, le Lung Injury Score :

Faire la somme des items utilisés puis à diviser pas le nombre d'items utilisés. Un Lung Injury Score > 2.5 definit alors le SDRA.

Nouvelle définition proposée (pas encore acceptée) ; Définition Delphi du SDRA :

1. Hypoxémie : PaO₂/FiO₂$⩽$200 avec une PEEP$⩾$10cmH₂O
2. Radiographie de Thorax : Atteinte bilatérale
3. Début : en moins de 72 heures
4. Pas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque
5. a PAPO$⩽$18 mmHg ou FEVG$⩾$40%
6. b Présence d'un facteur de risque de SDRA

Proposition de la SRLF : recommandations d'experts 2005 :

• Présence des critères de l'AECCA
• Persistance d'une PaO₂/FiO₂$⩽$200
• Après 24h
• Avec une PEEP$⩾$5cmH₂O

Ventilation mécanique

• Elle peut aggraver les dommages aux tissus pulmonaires déjà induits par cette affection. On vise donc à minimiser les risques de volo/barotrauma, quitte à permettre un niveau relativement élevé d'hypercapnie (hypercapnie permissive)et d'hypoxémie. On se basera, pour cela, sur la mesure de la pression alvéolaire (pression de plateau inspiratoire) qui doit être ≤ 30 cm H₂O.

• Selon la théorie de l'open lung ventilation certaines alvéoles affaissées peuvent être maintenues ouvertes par un niveau de PEP plus élevé après avoir été recrutées par de grandes pressions de ventilation (40-50 cmh20): c'est le concept du recrutement alvéolaire.

• l'objectif de paO₂ est > 60 mmHg.

• La ventilation oscillatoire à haute fréquence peut faire partie des modalitées de ventilation utilisées.

• La ventilation liquidienne reste du domaine de la recherche.

• Vasodilatateur inhalé (Oxyde nitrique...)

• Ventilation en position ventrale