Unité pour malades difficiles

Les unités pour malades difficiles (UMD) sont des services hospitaliers psychiatriques spécialisés dans le traitement des malades mentaux présentant un état dangereux majeur.

Il existe cinq UMD en France :

• UMD Henri-Colin de l'hôpital Paul Guiraud de Villejuif (Val-de-Marne), créée en 1910, Henri Colin en était son premier médecin-chef (un service pour femmes a été créé en 1933)
• UMD de Montfavet (Vaucluse), créée en 1947 (service pour femmes créé dès 1933 d'après Tyrode)
• UMD Boissonnet de Cadillac (Gironde), créée en 1963
• UMD de Sarreguemines (Moselle), créée en 1956 ou 1957 (services ""Lauzier" puis "Cabanis", créés en remplacement de l'ancien service de sécurité de Hoerdt)
• UMD de Plouguernével (Côtes-d'Armor), interrégionale (pour la Bretagne, les Pays de Loire et la Basse-Normandie), ouvert en 2008..

Ces unités accueillent un total d'environ 490 patients dont 40 femmes (à Villejuif et Montfavet).

N'oublions pas les USIP (unité de soins intensifs en psychiatrie) : https://www.senon-online.com/Documentat ... Le%20Bihan%20ENM2007-UMD.pdf

Une étude d'Oster et Coll (cf Senninger cité infra) portant sur un échantillon de 448 malades donne les répartitions des patients en fonction du diagnostic psychiatrique :

• psychotiques : 47,8 %
• schizophrénie : 28 %
• délires chroniques non schizophréniques : 17,8 %
• psychoses aiguës : 1,7 %
• psychopathes : 25,4 %
• arriérations mentales : 7,5 %
• alcooliques : 6,5 %
• psychose infantile : 2 %
• névrosés : 1,6 %
• déments : 1 cas.

Le rôle des UMD s'exerce à différents niveaux et s'articule dans un cadre thérapeutique élaboré en équipe pluridisciplinaire, sous l'autorité d'un psychiatre hospitalier :

Rôle contenant

Les patients trouvent des repères fixes pouvant canaliser leur agressivité dans cet univers d'allure « carcérale » avec un règlement intérieur défini par l'arrêté du 14 octobre 1986. Les patients hospitalisés en UMD le sont, sous le mode de l'hospitalisation d'office par arrêté préfectoral. Un paiement symbolique sous forme d'un placement en milieu fermé de type UMD peut constituer un apprentissage des limites et s'inscrire dans une démarche thérapeutique. L'UMD doit également savoir assumer une prise en charge spécifique vis-à-vis de la dangerosité.

Un infirmier de l'UMD de Cadillac déclarait dans Le Point du 26 septembre 1998 (article « Prison; La nef des fous »): « Si vous vous approchez sans faire attention et que vous crevez leur bulle, ils vous sautent dessus pour se défendre parce qu'ils se sentent agressés, même si vous leur tendez la main pour dire bonjour. Avec le temps, on sait quand on peut approcher et à quelle distance il faut rester d'un malade qui a trop peur. »

Rôle thérapeutique

L'UMD doit constituer une prise en charge ponctuelle à des moments difficiles et aigus. Cette prise en charge se concrétise au quotidien par différentes actions de soins, menées en équipe pluridisciplinaire et plus particulièrement marquées au niveau de la fonction infirmière : prise en charge individuelle et de groupe, activités sportives, ergothérapie, sorties thérapeutiques à l'extérieur en gardant à l'esprit la nécessité d'une re-socialisation sans rupture avec le temps et la réalité.

Les UMD accueillent :

• des « médico-légaux » déclarés pénalement irresponsables en application de l'article 122-1 du Code pénal (ou de son ancien article 64)
• des patients qui présentent des troubles majeurs du comportement que ne peuvent plus contrôler les moyens actuels de surveillance et de soins des unités de secteur en hôpital de psychiatrie générale. Ce sont des patients « perturbateurs » de services psychiatriques traditionnels, placés en hospitalisation d'office (HO) par arrêté préfectoral
• des détenus condamnés (en application de l'article D398 du Code de procédure pénale)

• Le décret no 86-602 du 14 mars 1986 relatif à la lutte contre les maladies mentales et à l'organisation de la sectorisation psychiatrique dispose: « Ne font pas partie des secteurs définis à l'article 1 les unités pour malades difficiles, à vocation inter-régionale, implantées dans un centre hospitalier spécialisé et qui assurent l'hospitalisation à temps complet des patients présentant pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté nécessaires ne puissent être mises en œuvre que dans une unité spécifique. Le fonctionnement de ces unités est déterminé dans les conditions fixées par les dispositions de l'article L. 328 du code de la santé publique. »

Le décret du 14 mars 1986 a été abrogé par le décret en Conseil d'Etat n° 2005-840 du 20 juillet 2005 relatif à la sixième partie (dispositions réglementaires) du code de la santé publique et son article 1 est désormais codifié à l'article R. 3221-6 dudit code, lequel renvoie à l'article L. 3222-3 en ce qui concerne le fonctionnement de ces unités.

L'admission en UMD est régie par:

• l'arrêté du 14 octobre 1986 relatif au règlement intérieur type des unités pour malades difficiles:

article 1: Les patients relevant d'une unité pour malades difficiles doivent présenter pour autrui un danger tel qu'ils nécessitent des protocoles thérapeutiques intensifs adaptés et des mesures de sûreté particulières, mis en œuvre dans une unité spécialement organisée à cet effet. ces patients doivent dans tout les cas relever des dispositions des articles L 343 à L 349 du code de la santé publique relatifs aux placements d'office, et présenter, en outre, un état dangereux majeur, certain ou imminent, incompatible avec leur maintien dans une unité d'hospitalisation habilitée à recevoir des patients relevant du chapitre III du titre IV de ce même code.

• la loi n° 90-527du 27 juin 1990, relative notamment à l'hospitalisation d'office.

• l'article D 398 du code de procédure pénale : sont transférés en service de psychiatrie les individus responsables pénalement qui présentent des troubles mentaux à connotation de dangerosité en cours d'incarcération et qui ne peuvent pas être soignés en service médico-psychologique régional (SMPR).

• l'article 122-1 NCP qui dispose que « la personne qui était atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes ». Une personne bénéficiant d'un non-lieu en raison de son état de défaillance psychique au moment des faits peut être soumise à une obligation de soins en milieu fermé. Ces soins seront dispensés dans les structures d'UMD pour assurer la combinaison entre soins et sécurité.

La sortie du patient d'UMD répond aux critères médico-administratifs prévus par l’arrêté du 14 octobre 1986. Le transfert dans une unité de soins relevant d'un secteur psychiatrique d'origine du patient est préconisé par la commission de suivi médical (CSM, remplaçant les commissions médicales des sorties) composée de médecins psychiatres. La CSM examine le cas de chaque patient hospitalisé en UMD une fois tous les six mois.La CSM decide alors du retour du patient dans son unité d'hospitalisation d'origine ou d'une prolongation du séjour en UMD de six mois.

• En 2004, deux patients (condamnés, l'un pour assassinat, l'autre pour braquages, et hospitalisés en application de l'article D398 CPP) se sont enfuis de l'UMD de Montfavet, en menaçant les soignants avec un pistolet factice fabriqué en pâte à modeler. L'un des deux se rendra à la police, l'autre sera arrêté un an plus tard. Ils se trouvaient dans une partie de l'UMD destinée à des patients moins dangereux que les autres, laquelle n'est entourée que de murs et de fossés.
• En avril 2005, un patient a tenté de s'enfuir d'Henri-Colin, mais il a été rapidement repris à l'extérieur de l'hôpital. Il aurait réussi à fracturer à mains nues une porte ou une porte-fenêtre, avant de franchir avec l'aide d'un complice la grille de l'UMD puis le mur de l'hôpital. Le rapport de l'agence régionale d’hospitalisation d’Île-de-France ferait état d'un choix de matériaux de construction peu solides (d'après le chef de service, le docteur Christian Kottler, on a négligé la sécurisation pour des raisons budgétaires, en construisant par exemple des portes en PVC au lieu de conserver des ouvertures en aluminium), ainsi que du fait que l'ensemble du personnel de l'hôpital possède la clef donnant accès à l'UMD.