Assurance maladie

L'assurance maladie est un dispositif chargé d'assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas de maladie, ainsi qu'un revenu minimal lorsque l'affection prive la personne de travail.

Dans la plupart des pays occidentaux, une grande part de l'assurance maladie est prise en charge par l'Etat. C'est d'ailleurs une des composantes fondamentales de la sécurité sociale, et un devoir de l’État selon la Déclaration universelle des droits de l'homme de 1948.

Un système d'assurance maladie étatique peut être géré par un organisme d’État, délégué à des organismes privés, ou bien être mixte.

Le fonctionnement, comme toutes les assurances, est basé sur la mutualisation du risque : chaque personne cotise, en échange de quoi elle est remboursée selon un barème fixé.

Concernant un système d'assurance maladie étatique, la prime d'assurance payée par l'assuré ne suit pas forcément les règles de l'assurance pure, c’est-à-dire qu'elle n'est pas basée uniquement sur le risque. En effet, le système étatique remplit à la fois une fonction d'assurance pure et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés payent l'assurance des plus défavorisés.

L'assurance maladie peut prendre deux formes différentes :

• soit il s'agit simplement d'une assurance financière : l'individu est assuré pour un risque (l'accident, la maladie), et ses soins (rémunération des praticiens, coût des produits et médicaments, prothèses, orthèses…) sont remboursés selon le barème ;
• soit l'organisme assureur constitue un réseau de soins : il contacte des praticiens, fournisseurs… l'assurance achète une sorte d'abonnement à ce réseau de soins et le revend à l'usager ; dans sa forme la plus extrême, l'assuré n'a pas le choix de son praticien, du moins s'il veut bénéficier de la gratuité des soins ou de leur remboursement.

On peut avoir une coexistence de ces deux modèles.

L'assurance maladie peut être un organisme purement étatique, cela peut être uniquement des assureurs privés ou bien on peut avoir un système mixte : l'usager dispose d'une assurance étatique et peut contracter une assurance privée auprès d'une compagnie ou mutuelle d'assurance (appelée « complémentaire santé » en France) qui complète le remboursement ou fournit un accès à un réseau de soins complémentaire.

On constate que les pays ayant adopté un système purement privé et concurrentiel sont également ceux pour lesquels les dépenses sont les plus élevées. Ainsi, alors que les pays développés dépensent en moyenne 10 % de leur PIB dans leur système de soins, les États-Unis en dépensent 14% et la Suisse 13%. Néanmoins, dans un système d'assurance en concurrence, les assurés choisissent le niveau de dépense qu'ils souhaitent par rapport au niveau de couverture santé qu'ils souhaitent. Le niveau de dépense dans un système en concurrence révèle donc le niveau de dépense souhaité par les consommateurs. Dans un système étatique, l'État fixe le niveau des dépenses et rationne l'usage des services de santé pour les limiter (par exemple, médecin traitant en France). La comparaison des niveaux de dépenses entre systèmes étatiques et systèmes en concurrence est donc biaisée du fait qu'il s'agit de systèmes non comparables dans leur usage.

Allemagne

Fondé sur les principes d'une assurance professionnelle dans le cadre de l'entreprise et de la prévoyance sociale, le système allemand se trouve dans un processus de réforme depuis la fin des années 1980 intégrant une dimension financière et organisationnelle.

En 1883, la loi sur l'assurance maladie instaure la mise en place de l'assurance obligatoire pour les ouvriers dans l'industrie. Entré en vigueur en 1914, ce système demeure la principale base juridique de la législation sur l'assurance maladie jusqu'à l'adoption en 1988 de la première loi sur la réforme du système de santé.

- Régime public : 88 % des habitants y sont affiliés. Une assurance maladie est obligatoire en dessous d'un certain seuil de revenus.

- Régime privé : 12 % des habitants y sont affiliés. Au-delà d'un certain seuil de revenus, les personnes peuvent opter pour le régime légal ou pour une assurance privée. Cette assurance privée couvre 10% de la population qui a ainsi la possibilité de ne pas choisir le système d’adhésion obligatoire au-delà d’un seuil de revenus mais qui peut aussi cumuler les deux types de protection publique et privée.

Les caractéristiques du système allemand sont les suivantes :

• les cotisations sociales (salariales et patronales) financent majoritairement le risque maladie
• les caisses d'assurance maladie au sein desquelles siègent des représentants des financeurs

(syndicats de salariés et organisations patronales) ont un rôle gestionnaire

• une très grande diversité (près de trois cents caisses publiques différentes) et une grande

autonomie des caisses d'assurance maladie (elles fixent chacune librement leur taux de cotisation, qui sont différent d'une caisse à l'autre),

• le tiers-payant généralisé,
• le rôle important de la négociation collective entre les caisses et les représentants des médecins et

avec les hôpitaux,

• le système fédéral qui donne un rôle important aux Länder (en particulier dans le domaine

hospitalier).

Le système d'assurance maladie allemand est proche du modèle français dans sa philosophie et confronté à des difficultés comparables.

En Allemagne, les sans-abris ne bénéficieraient plus de l'assurance-maladie.

Belgique

L'assurance maladie-invalidité est une assurance "soin de santé" obligatoire gérée par l'Institut national d'assurance maladie invalidité (l'INAMI). C'est un des fondements de la sécurité sociale belge.

Cette assurance est en déficit de 634 millions d'euros en 2004, notamment à cause du vieillissement de la population et de la dégradation du rapport "nombre de cotisants" / "nombre de bénéficiaires".

Le gouvernement fédéral belge en accord avec les acteurs du secteur médical recherchent différentes solutions à ce problème. L'usage accru de médicaments génériques, à l'efficacité équivalente aux médicaments de grande marque mais nettement moins chers, permettrait par exemple de réduire les coûts des médicaments (au dépens de l'industrie pharmaceutique). La réduction des examens médicaux superflus est une autre piste. D'autres plaident pour la régionalisation de l'assurance maladie, arguant que les flamands subsidient des wallons surconsommateurs de soin de santé.

Canada

En Éducation et Santé, il appartient aux provinces canadiennes d'administrer les politiques et les enveloppes budgétaires dans ces secteurs, suivant le partage des autorités et responsabilités fédérale, provinciale, régionale et municipale.

Québec

Les soins de santé de base des citoyens du Québec sont couverts depuis 1970 par la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ), un organisme du gouvernement québécois relevant du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec.

États-Unis

Aux États-Unis, l'assurance maladie dépend surtout d'assureurs privés. Les pouvoirs public garantissent les soins aux personnes âgeés (Medicare) ou démunies (Medicaid). D'autre part, et contrairement à une idée répandue, même les non-assurés ont accès à des soins de santé gratuits offerts par les hôpitaux publics, centres de santé communautaires, hôpitaux universitaires, etc. D’après les données de l’OCDE, les dépenses publiques de santé sont de 2 464 $ par habitant.

En 2010, 83,5 % des Américains possédaient une assurance maladie et 50 millions en étaient privés. Ce taux doit cependant être relativisé : la moitié des individus non assurés ont moins de 35 ans et la répartition des personnes non assurées par classes d'âge fait que 95% des problèmes de santé touchent les populations assurées. En outre, les deux tiers des non assurés ont des revenus supérieurs à 25 000 $ et les ménages dont les revenus se situent en dessous du seuil de pauvreté ne représentent qu'un cinquième des non-assurés. Selon Bundorf et Pauly dans le Journal of Health Economics, « jusqu'à trois quarts des non-assurés américains pourraient s'offrir une assurance santé sans enfreindre leur contrainte budgétaire ». Il s'agit donc plutôt de non-assurance volontaire.

Une partie importante des cotisations, 30 %, n'est pas réinvestie dans la santé mais part en frais administratifs, marketing et bénéfices. L'assurance maladie revient deux fois plus cher qu'en France : 5 500 dollars par personne en 2005, cela représente 16 % du PIB.

La réforme de l'assurance maladie voulue par le président américain Barack Obama est votée par le Sénat en novembre 2009 et par la Chambre des Représentants le 21 mars 2010. Elle contraint tous les Américains à souscrire une assurance avant 2014 sous peine d'amende. Elle interdit aux assurances de refuser de couvrir leurs assurés en raison de leurs antécédents médicaux. Elle octroie une aide financière aux familles qui ont des revenus inférieurs à 88 000 dollars par an. La réforme devrait coûter 940 milliards de dollars (695 milliards d'euros) sur dix ans. Son financement devrait être assuré par des taxes sur les revenus élevés et la baisse des dépenses de soins.

France

Suisse

Organisation

Il existe en Suisse plusieurs dizaines de caisses d'assurance maladie qui sont toutes des sociétés privées. Il n'existe pas en Suisse de caisse maladie étatique.