Hématome extra-dural

L’hématome extra-dural ou épidural est un épanchement de sang entre un os du crâne et la dure-mère du cerveau. C’est une des complications possible d'un traumatisme crânien majeur chez l'homme.

Les traumatismes crâniens et lésions rachidiennes sont une des causes de mortalité les plus fréquentes chez le jeune adulte. Ils nécessitent examen clinique et radiologique rapides qui seuls peuvent permettre une prise en charge adéquate.

Bien que relativement rare (2 à 5% des traumatismes crâniens), elle représente une urgence chirurgicale de par sa première place dans la hiérarchie lésionnelle du polytraumatisme et, de ce fait, l’hématome exta-dural est la préoccupation majeure dans la surveillance immédiate de tout traumatisme crânien.

En fait, il est le plus souvent mortel étant donné que le cerveau finit par s'affaisser par l'accumulation du sang qui résulte de la rupture, entre autres, de l'artère méningée moyenne; cette artère sillonne le périoste du crâne et se rompt par traumatisme. L'affaissement conduit, en bout de ligne, à un engagement du cerveau qui occasionne une compression du tronc cérébral, spécifiquement du centre respiratoire.

Clinique

Le cas décrit, le plus fréquent, est celui d’un hématome extra-dural temporo-pariétal isolé chez un jeune adulte.

Sur les lieux de l’accident, l'interrogatoire permet de retrouver la notion de traumatisme crânien d’intensité moyenne, ayant entraîné une perte de connaissance brève dans un contexte d'accident de la voie publique, de chute, de plaie par balle…

L'examen clinique rapide de la région de l’impact retrouve parfois une plaie, une ecchymose rétro-auriculaire, un hématome, une douleur à la pression, ainsi que des lésions en rapport avec un traumatisme de la base du crâne tel un hématome en lunette, une rhinorhée, une épistaxis, une otorrhée, une otorragie voir un hémotympan (visible à l'otoscope). L'examen clinique général notamment sur le plan neurologique évalue le score de Glasgow, la motricité et sensibilité ainsi que les réflexes, la recherche d'un signe de Babinski, une auscultation des artères carotidiennes (dissection lors des traumatismes de la face), les réflexes pupillaires, une amputation du champ visuel…

Le reste de l'examen clinique recherche d'autres lésions dues au traumatisme.

Durant la phase d’état, à 24 heures du traumatisme crânien, peut survenir une altération de l’état de conscience qui peut mener au coma. On note des signes de focalisation : déficit moteur controlatéral au point d’impact, une mydriase tardive homolatérale. En phase d’état, plus aucun examen clinique n’est nécessaire. Le patient est admis au bloc en urgence pour un geste de décompression. Les examens paracliniques sont pratiqués seulement dans les formes de diagnostic difficile ou avant la phase d’état.

Paraclinique

Les radiographies du crâne de face et de profil peuvent être normales ou mettre en évidence un trait de fracture croisant le trajet de l’artère méningée moyenne.

La Tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste confirme le diagnostic et permet de noter des :

1. Signes directs : hyperdensité spontanée en lentille biconvexe. Elle précise les caractéristique de l’hématome : siège, étendue, retentissement de l'hématome sur le cerveau. (effet de masse sur les ventricule)
2. Signes indirects : refoulement d’un ventricule, déplacement d’un plexus choroïde, déplacement de la ligne médiane
3. Lésions associées : hypodensité piqueté de flaques hémorragique hyperdenses : attrition sous-jacente, un corps étranger

L'imagerie par résonance magnétique cérébrale, chez un patient en état stable, est contributive pour certaines lésions : cisaillement, atteinte de la fosse postérieure.

L'angiographie carotidienne est réalisée dans les cas de dissection artérielle intra ou extra-crânienne, fistule carotido-caverneuse, anévrisme post-traumatique.

La mesure de la pression intra-crânienne a l'intérêt de permettre la surveillance, c’est un facteur d’indication chirurgicale et permet le drainage contrôlé du liquide céphalo-rachidien.

• Hématome sous-dural
• Hémorragie intra-crânienne
• Hémorragie méningée: L'hémorragie méningée se différencie de l'hématome extra-dural essentiellement par l'absence de traumatisme crânien et, par la clinique qui se caractérise plutôt par une céphalée brutale accompagnée d'un syndrome méningé.
• Thrombose carotidienne
• Choc hypovolémique par lésions associées
• Coma métabolique

Formes symptomatiques

• Formes où manque l’intervalle libre : Coma d’emblée avec ou sans signes focaux, Obnubilation post-traumatique persistante
• Formes selon le délai de survenue : certains hématomes extra-dural se révèlent dans les 2 à 3 jours, voir 15 jours
• Découverte fortuite : urgence chirurgicale de bon pronostic

Formes topographiques

• Hématome extra-dural frontal : mieux toléré, d’évolution subaiguë. Donne un syndrome confusionnel, une hémorragie intra-crânienne
• Hématome extra-dural temporal : il est volumineux parce que la lésion intéresse le tronc de l’artère méningée moyenne. L’intervalle libre est court. L’engagement temporal est rapide d’où un pronostic sombre
• Hématome extra-dural du vertex : rares. Les lésions sont veineuse, sinusienne le plus souvent. Elles évoluent sur un mode subaigu
• Hématome extra-dural de la fosse postérieure : la fracture de l’écaille occipitale croise le sinus latéral sur la radio du crâne. Son installation très brutale donnent un tableau dramatique : coma, hypertension intra-crânienne majeure puis enfin engagement du tronc cérébral

Selon le terrain

• Chez l’enfant, l’intervalle libre est souvent très court et le trait de fracture peut manquer. La tachycardie remplace bradycardie, liée à l’hypertension intra-crânienne. Un collapsus peut se voir chez le nourrisson. L’IRM a un intérêt particulier.
• Chez le vieillard, la pathologie est rare à cause de l’adhérence dure mère/os. Une association avec d’autres lésions cérébrales est possible.
• Chez l’éthylique, il faut savoir évoquer le diagnostic systématiquement même devant des troubles de la conscience dont l'origine alcoolique ne fait pas de doute.

Outre l'examen minutieux dès les premiers instants qui suivent le traumatisme, il est impératif de

• Maintenir des fonctions vitales, réanimation si nécessaires
• Immobiliser le rachis cervical par un collier cervical
• Organiser un transport médicalisé vers une structure hospitalière

Après un intervalle libre de 4 à 6 heures, le chirurgien peut compléter la mise en condition du blessé et l’examen clinique si l’état du patient le permet. Le score de Glasgow permet de définir 3 catégories de patient :

• Glasgow < 8 ou détérioration rapide de l’état de conscience, il faut alors : procéder à une intubation trachéale, assurer une ventilation artificielle, évacuer l’hématome extra-dural
• 9 < Glasgow < 13 : TDM, surveillance mis sortant après amélioration et prévenu de la nécessité de se faire examiner si apparaisse les signes suivant
• Glasgow > 14 : radiographies du crâne, TDM si radiographies suspectes, surveillance 24 heures puis mis sortant prévenu de la nécessité de se faire examiner si apparaisse des signes d’alarmes.

Une triple surveillance est mise en place, sur les critères suivants :

1. Clinique à la recherche de céphalées, nausées ou vomissements, une somnolence, un ralentissement moteur et idéatoire progressif, des signes discrets de focalisation controlatéraux au point d’impact, une instabilité végétative
2. Tomodensitométrique
3. De la pression intra-crânienne

Toute nouvelle anomalie de ces éléments contraint de revoir la procédure de prise en charge.

Buts

• C'est la décompression des structures intra-crânienne repoussées par l'hématome.
• C’est un traitement chirurgical encadré par la réanimation.

Moyens

• Chirurgicaux

Trou de trépan ou craniectomie par volet centré sur le trait de fracture assure l’évacuation de l’hématome. Ensuite on assure l’hémostase de l’artère.

On réalise la plastie d’une brèche

Il faut contrôler le saignement osseux à la cire

On procède à la suspension

Drainage puis fermeture terminent l’intervention.

• Médicaux

Contrôle des troubles neurovégétatifs : ventilation, équilibre hydro-électrolytique,

Lutte contre l’hypertension intra-crânienne,

Prévention des convulsions.

Indications

• Le trou de trépan pour les formes évoluées de diagnostic évident engageant le pronostic vital
• Le volet en milieu neurochirurgical : ailleurs
• La réanimation intensive est indispensable en cas d’engagement cérébral.
• L’équilibre hydro-électrolytique est primordial chez le nourrisson