Psychothérapie cognitivo-comportementale

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Introduction

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) se veulent une application de la psychologie scientifique à la thérapie des troubles psychiques. Selon cette approche, la thérapeutique doit s'appuyer sur une méthode expérimentale et contraignante, parce que tendant à être standardisée, afin de comprendre et de traiter efficacement des troubles psychiques (phobies, addictions, psychoses, dépressions, troubles anxieux…). Ces thérapies ont pour particularité de s'attaquer au-x problème-s du ou de la patient-e dans "l'ici et maintenant" par des exercices pratiques centrés sur les symptômes extérieurs observables (thérapie comportementale) ainsi que les processus mentaux (cognitions) les accompagnant(thérapie cognitive). Les cognitions conscientes ou pré-conscientes considérées comme à l'origine des émotions sont privilégiées. Il est courant d'affirmer, à grands traits, qu'elle s'oppose à l'approche psychanalytique, cette dernière se focalisant sur des processus internes inconscients en sollicitant des vécus anciens et une régression.

Histoire

Au début du XX siècle, l'expérience de Ivan Pavlov révèle le conditionnement classique : si on présente un stimulus initialement neutre, par exemple de la lumière, juste avant de donner de la nourriture à un chien et que l'expérience est répétée plusieurs fois, le chien finira par saliver à la vue du premier stimulus : il y a conditionnement. Mais si la lumière est présentée, plusieurs fois, sans nourriture, la salivation ne se produira plus car il y a « extinction », déconditionnement. John Watson, en 1920, induit une phobie chez un enfant à partir de cette théorie du conditionnement. On voit à ce point de départ que la validité de ces théories reposent sur le postulat que le modèle animal et les résultats de ces expérimentations peut se transposer à l'homme.

Mary Cover Jones, en 1924, expérimente la première thérapie comportementale : elle expose peu à peu des enfants à l'objet de leur peur, tout en les récompensant de cette exposition, ainsi qu'en leur montrant d'autres enfants qui eux n'ont pas peur. Cette première thérapie comportementale est présentée comment une expérience scientifique. Wolpe théorise en 1952 le principe de récompenser l'exposition à l'objet phobique. Solomon en 1953 formalise l'idée même d'exposition, prouvant avec des chiens que si l'exposition est suffisamment longue la phobie disparaît.

Toujours en 1953, Burrhus F. Skinner place le conditionnement opérant au centre de ses travaux, montrant comment les individus acquièrent leur comportement, en sélectionnant ceux qui seront positifs pour eux. Il tente de l'appliquer à une meilleure compréhension de l'éducation.

Albert Ellis, développe à partir de 1953 la thérapie rationnelle-émotive.

En 1959 apparaissent les prémisses d'une thérapie cognitive. Beck, en effet, qui est psychanalyste, s'intéresse à la dépression et considère un traitement visant les pensées automatiques et les monologues internes.

En 1961, Albert Bandura révèle que, si l'on présente à des enfants de deux ans et demi des adultes maltraitant une poupée, et que ces adultes partent, les enfants imitent ces comportements violents. L'imitation fonctionne si le comportement imité n'est pas vu « directement », mais est seulement filmé.

En 1965, Ayllon et Azrin mettent au point une thérapie basée sur des jetons (récompenses) auprès de schizophrènes. À défaut de pouvoir guérir la psychose, cette méthode permet d'enseigner des tâches simples au regard de la souffrance du sujet, et de l'ampleur de ses productions délirantes telles que s'habiller ou ranger sa chambre.

En 1970, Marks, qui distingue phobies simples et sociales, théorise l'idée d'immersion : il s'agit de confronter, afin de faire disparaître l'anxiété, à des situations de plus en plus effrayantes non plus progressivement mais de confronter directement le patient à sa plus grande peur.

À partir du milieu des années 1970, se développe la médecine comportementale.

En 1995, de premières tentatives mobilisent la technologie de réalité virtuelle afin de pratiquer l'immersion.

De nouveaux modèles continuent d'apparaître : citons par exemple la thérapie d'acceptation et d'engagement (Hayes 1999), ou encore la thérapie de pleine conscience, cherchant à éliminer les rechutes dépressives.

Principes thérapeutiques

La thérapie comportementale agit au moyen de mises en situation et d'expositions graduées aux situations provoquant une anxiété. Par exemple, dans le cas d'une phobie des araignées, le patient doit d'abord imaginer une araignée, puis observer des images d'araignées, toucher un bocal où se trouve une araignée, et finalement toucher l'araignée. En même temps, il apprend à contrôler les manifestations physiologiques de la peur.

Bien que fortes d'un succès incontestablement clamé notamment dans le traitement des troubles anxieux, des troubles du comportement alimentaire et les difficultés sexuelles, les thérapies comportementales ont fait l'objet de plusieurs critiques au sein même du courant behaviouriste. Elles négligeaient une part importante de la dimension psychique humaine, à savoir l'importance du lien entre pensées et émotions, et l'impact de ces dernières sur le comportement. Par ailleurs, pour les théoriciens du behaviorisme à l'image de Watson, le cerveau restait considéré comme une boîte noire (déshumanisée) à laquelle il était inutile d'accéder, seules comptaient les stimulations, les réponses et les conséquences de ces dernières sur l'organisme et son environnement.

La thérapie cognitive agit sur les pensées du patient présentant une distorsion cognitive (par exemple, une peur excessive d'être contaminé par une maladie pourra être combattue par une information sur la maladie en question et l'appréciation des risques réels).

Les thérapies cognitives, à la suite notamment des travaux de Beck, sont apparues comme un complément nécessaire à l'approche comportementaliste pure en mettant l'accent sur l'importance des schémas préconscients de pensée chez l'être humain et la manière dont les schémas dysfonctionnels peuvent générer et/ou entretenir divers troubles mentaux. La thérapie cognitive ne diffère pas dans sa méthodologie de la thérapie comportementale se pliant aux exigences de l'efficacité et de l'évaluation statistique. Des réussites dans les traitements des états dépressifs par les techniques cognitives ont suscité l'espoir que d'autres pathologies pourraient bénéficier de ce type d'approche et à l'heure actuelle plusieurs chercheurs travaillent à appliquer cette approche dans un registre pathologique plus large incluant les troubles de l'humeur, les états anxieux, les troubles de la personnalité et les psychoses.

En pratique, les psychothérapeutes formés à ces techniques, qui ne sont pas nécessairement des médecins ou psychologues, mélangent les approches comportementales et cognitives dans un même projet thérapeutique dans le but d'améliorer l'efficacité, ce qui fait qu'on parle généralement de thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pour désigner cette approche thérapeutique.

Déroulement d'une thérapie

Les TCC sont des « thérapies actives » : le psychothérapeute ne se contente pas d'écouter le patient, mais échange avec lui, le renseigne, lui propose des techniques, recettes, etc.

Parmi ces techniques figurent l'exposition (en imagination, Thérapie par réalité virtuelle ou in vivo), la relaxation, le façonnement, le modeling, la restructuration cognitive…

  • Évaluation avant traitement

L'analyse fonctionnelle : il s'agit d'étudier quel est le problème que l'on souhaite résoudre, de préciser ce problème, d'en comprendre le contexte et l'histoire. Il s'agit d'une analyse qualitative. Diverses grilles permettent de réaliser cette analyse, comme le BASIC ID d'Arnold Lazarus, ou la grille SECCA

Une évaluation quantitative est également effectuée. Elle s'appuie sur plusieurs éléments : auto-enregistrement, échelles d'auto-évaluation, évaluations externes.

  • Mise en place d'un objectif

Il s'agit avant tout d'un contrat thérapeutique, déterminant le but de la thérapie.

L'objectif sera gradué : une fois ciblé le problème, il est question du chemin qui mènera à la résolution, pas à pas.

  • Application du programme

L'application du programme consiste simplement à suivre le programme, étape par étape. On ne revient pas en arrière mais une étape peut, occasionnellement, demander un peu plus de temps.

  • Évaluation des résultats

Le psychothérapeute cognitif et le patient évaluent le résultat de la thérapie. On a vu que celle-ci commençait par une évaluation, que d'autres peuvent avoir lieu en cours de traitement. Cette dernière évaluation renseignera sur le succès de la thérapie.

Il n'est pas impossible de considérer une nouvelle thérapie suite à cette évaluation, si de nouveaux objectifs sont envisagés.

Exemple et présentation des techniques

Exemple de TCC d'une arachnophobie :

  1. informer le patient sur les araignées, distinguer les araignées dangereuses des araignées inoffensives,
  2. apprendre à se calmer par des exercices de relaxation et des auto-instructions,
  3. observer puis toucher un bocal fermé contenant des araignées, laisser une araignée en liberté sur un bureau, toucher une araignée puis jouer avec, d'abord avec un crayon puis à mains nues, etc.

TCC et psychanalyse

Les thérapies cognitivo-comportementales et psychanalytiques sont fondamentalement différentes.

À l'inverse de la psychanalyse, et de la psychopathologie psychanalytique où le symptôme est conçu comme l'expression d'une singularité et d'une histoire subjective en lien avec les hypothèses de l'inconscient, de la sexualité infantile et du transfert, les tenants du courant comportementaliste s'appuient plutôt sur les lois de l'apprentissage et des différentes formes du conditionnement pour expliquer la formation des symptômes.

Chaque thérapie commence donc par une analyse comportementale détaillée dans le but d'aboutir à une hypothèse quantifiée sur la manière dont le symptôme s'est constitué et sur les conséquences qui en découlent. La thérapie proprement dite utilise des techniques validées et reproductibles d'un patient à l'autre. Tout au long de la thérapie, le patient est évalué à chaque étape et l'hypothèse initiale rediscutée. La réussite de la thérapie consiste idéalement en la disparition du symptôme et de ses conséquences sur la vie du patient.

Ces différences n'ont pas empêché certains psychanalystes de s'intéresser aux TCC, dont Dollard ou Beck et certains comportementalistes d'orienter certains patients vers le divan. Une triple prise en charge (« tri-focale »), alliant TCC, analyse et prescriptions psychiatriques, est une pratique courante face au trouble obsessionnel compulsif.

Les protocoles de recherche et d'évaluations des TCC

Indications

Les troubles mentaux pour lesquels l'efficacité des TCC est attestée (liste non exhaustive)

Critiques des thérapies cognitivo-comportementales

Elles sont mises en causes, notamment en France, par les tenants des théories psychanalytiques, qui affirment qu'elles ne prendraient pas en compte la « dimension humaine du patient » et qu'elles ne viseraient que les symptômes, pris « au pied de la lettre », sans travail d'interprétation. En outre, les thérapies cognitivo-comportementales n'auraient pas pris la mesure de la leçon de la Psychopathologie générale (1913) de Karl Jaspers en renonçant à "comprendre" (au sens jaspersien) le symptôme pour se satisfaire de l'"expliquer".

En France, la critique des TCC va souvent de pair avec la remise en cause de la possibilité d'évaluation des psychothérapies, et notamment du rapport français de l'INSERM de 2004 concernant l'efficacité des psychothérapies (TCC, systémie, psychodynamique). Ce rapport a conclu à l'efficacité des TCC dans quinze troubles cliniques étudiés sur 16, ce qui les place au premier rang des trois méthodes étudiées, bien avant la thérapie psychanalytique (psychodynamique), qui ne serait efficace que sur un trouble clinique sur 16.