Rickettsia prowazeki

Le typhus exanthématique est une rickettsiose purement humaine, endémo-épidémique, due à Rickettsia prowazeki véhiculé d'homme à homme par le pou (Pediculus humanus), hôte intermédiaire et vecteur.

Sa distribution était autrefois mondiale. Aujourd'hui, la maladie existe encore dans les régions à mauvaise hygiène (où l'on change rarement de vêtements). Des épidémies sont toujours à craindre dès que les conditions de vie deviennent misérables : famine, guerres, catastrophes naturelles comme un tremblement de terre par exemple.

L'antibiothérapie l'a rendu moins redoutable que par le passé.

Fourmillant de rickettsies, le contenu intestinal du pou infectera l'homme selon 3 processus :

• déjections déposées sur la peau près du point de piqûre lorsque le pou se nourrit et que le grattage entraîne vers cette porte d'entrée,
• contenu intestinal libéré par l'écrasement du pou et souillant les doigts qui seront portés ensuite vers la bouche ou les yeux,
• poussières des déjections déposées par le pou sur le linge et infectant les muqueuses respiratoires lors de manipulations de ce linge.

Après une incubation muette longue de 2 semaines, l'invasion est souvent très spectaculaire :

• frissons, céphalées violentes et rachialgies (douleurs siégeant le long de la colonne vertébrale) accompagnant une ascension thermique rapide le 1er jour ; cette fièvre brutale est le témoin d'une forte infection généralisée : les rickettsies se multipient dans les cellules endothéliales des petits vaisseaux, provoquant une angéite thrombosante ;
• habitus (apparence générale du corps, considérée comme expression extérieure de l'état de santé ou de maladie) caractéristique dès le 2e jour, avec conjonctives injectées, regard brillant et anxieux dans un faciès rouge et gonflé ;
• puis trémulations (tremblements) de la langue.

La période d'état est caractérisée par

• un exanthème important, respectant la face, la paume des mains et la plante des pieds, rapidement pétéchial ;
• un tuphos se matérialisant 1 à 2 jours après l'exanthème ;
• de la constipation ;
• un assourdissement des bruits du cœur ;
• un syndrome infectieux grave : fièvre en plateau à 40 °C avec pouls en rapport, bouche sèche aux dents et muqueuses couvertes de fuliginosités (dépôts noirâtres caractéristiques dans certaines maladies comme le typhus).

Après 2 semaines, on observe une chute brutale de la température. Si le malade surmonte la crise, c'est la guérison avec asthénie marquée et menace de maladies intercurrentes.

L'antibiothérapie a modifié ce tableau : son instauration précoce bloque le syndrome infectieux au 2e ou 3e jour, améliore l'état général et sort le malade de son tuphos mais laisse persister l'exanthème pendant les 2 semaines classiques. La convalescence est celle d'une maladie bénigne.

L'habitus du malade, si facilement reconnaissable, et les caractéristiques de l'exanthème et de la température font poser le diagnostic clinique.

Il faudra éliminer :

• une fièvre typhoïde (Salmonella typhi), mais elle aurait dissocié pouls et température et son exanthème serait très discret,
• un typhus murin (Rickettsia typhi), mais alors l'exanthème n'aurait pas respecté paume des mains et plante des pieds,
• d'autres rickettsioses, mais toutes ont des signes assez différents.

Le laboratoire ne pourra donner que des confirmations indirectes, les rickettsies n'étant, en pratique, jamais retrouvées chez l'homme et l'hémoculture étant impossible.
Après le 6e jour, le sérum du malade donnera une réaction de Weil-Félix positive, en agglutinant le proteus X19 (antigènes communs) et une réaction de Paul Giroud positive par micro-agglutination de R. prowazeki formolées (obtenues par inoculation à la souris) par le sérum du malade et lecture au microscope.

On donnera de la spiromycine (Rovamycine 500*) pendant une semaine au moins ou jusqu'à chute thermique confimée.
On ajoutera une réhydratation et une rechloruration proportionnées aux besoins.