Traumatisme psychique

Le terme de traumatisme psychique, ou psychotraumatisme, ou encore "trauma", désigne l'effet sur un individu d'un événement soudain qui vient submerger sa capacité à y faire face, en produisant un vécu d'effroi ou de détresse intense.

Dans les leçons 18 à 22 des Leçons sur les maladies du système nerveux (1885-1887), portant sur sept cas d'hystérie masculine, Jean Martin Charcot déclare que les symptômes hystériques sont dus à un « choc » traumatique provoquant une dissociation de la conscience. De ce fait, le souvenir reste inconscient. Il pose ainsi les bases de la théorie « traumatico-dissociative » des névroses qui sera développée par Pierre Janet, Joseph Breuer et Sigmund Freud. Ces derniers, entre 1888 et 1889, entreprennent de « retrouver », sous hypnose, les souvenirs traumatiques de leurs patients.

Pour Freud, l'hystérie était la conséquence d'un traumatisme psychique, le plus souvent sexuel sous forme d'une "séduction" plus ou moins active et explicite d'un adulte envers un enfant. Ce dernier refoulait cet événement qui, à l'adolescence, manifestait une incidence sur vie sexuelle, réelle ou fantasmatique.
L'événement primaire était rappelé par un autre événement « d'apparence banal » à l'adolescence. C'est la disproportion de la réaction pour ce dernier et les symptômes s'y rattachant qui laissaient entendre une origine plus ancienne, infantile. (cf. Le cas Dora, dans les Cinq Psychanalyses.
Par la suite, Freud dépasse cette théorie (sa neurotica) et accorde un pouvoir traumatogène au fantasme ou plus précisément aux dérivés de l'inconscient.

La question du traumatisme refait surface avec le texte « Au delà du principe de plaisir » (1920) où Freud la reprend à partir de la névrose traumatique, des névroses de guerre et de la compulsion de répétition. C'est l'avènement de la deuxième topique. Le traumatisme est vu comme faisant effraction et débordant la capacité de liaison de l'appareil psychique, qui forme un symptôme sous l'emprise de la répétition. Cette dernière est alors, à la fois, comme une résistance au progrès, au traitement (le patient semble répéter inlassablement ses souvenirs et vécus traumatiques) et comme une tentative de l'appareil psychique de reprendre une maîtrise ou de créer une liaison.

Même si l'accent, auparavant placé sur l'événement réel, a été déplacé sur le psychisme, la psychanalyse reste marquée par l'histoire des traumatismes. Sur ce point, les théories se sont développées (Sandor Ferenczi, etc.). Aujourd'hui, on reproche à Freud d'avoir caché des abus dont auraient été victimes plusieurs de ses patients (cf. Alice Miller). Le procès d'intention qui sous-tend ces critiques n'évacue pas un fait capital : l'aptitude du psychisme à produire des fantasmes inconscients qui peuvent être perturbants. Cette révolution peine encore à être entendue. On préfère considérer que ce qui est traumatisant vient de l'extérieur et que tout ce qui vient de l'inconscient serait de l'ordre de l'imagination.

Un traumatisme désigne une expérience de violence hors norme au cours de laquelle l’intégrité physique et psychique d’un individu ou d’un groupe a été menacée.

Lorsque que traumatisme désigne l'effet sur l'individu d'un événement, on parle d'événement traumatogène ou potentiellement traumatique. La notion de traumatisme psychique ne se réduit pas à cette conception factuelle. Par ailleurs, un même "événement" vécu par plusieurs personnes, pourra avoir des effets traumatiques très différents d'une personne à l'autre.

Pour avoir un effet potentiellement traumatique, l'événement doit représenter une menace pour l'intégrité de la personne, dépassant ses possibilités de réaction, survenant de manière soudaine et non anticipée, et s'accompagnant d'un sentiment de terreur, de détresse, d'effroi, de solitude, d'abandon.
La gamme des événements traumatogènes est donc large :

• Violence physique
• Violence sexuelle
• Catastrophe naturelle
• Guerre
• Découverte inopinée de cadavre
• Exposition à des scènes de violence...
• Et plus généralement dans un sens étendu, dans tous les cas où une personne ne peut plus s'empêcher de penser à une situation qui l'a débordée émotionnellement.

Selon L. Terr, il y a deux catégories de traumatismes:

Le traumatisme de type 1 se rapporte à un évènement unique, isolé, limité dans le temps (accident, catastrophe naturelle, agression physique, viol, deuil traumatique, etc.).

Le traumatisme de type 2 correspond à une situation qui se répète: l’individu se trouve réexposé à un danger identique ou comparable (violences familiales, guerres, traumatismes secondaires des professionnels de l’aide, etc.).

La compréhension du mécanisme du traumatisme varie selon les écoles :

• Pour le courant psychanalytique, tout se passe comme si le sujet victime d'un évènement traumatisant ne pouvait rattacher celui-ci à la chaîne signifiante. Lors du traumatisme, le "réel de la mort" (François Lebigot) c'est-à-dire une image de sa propre mort jusque-là inimaginable, fait effraction dans le psychisme du sujet.
• Selon les théoriciens de l’EMDR les pathologies d’origine traumatiques doivent être considérées sur un plan psychoneurologique. Elles n'apparaissent plus seulement sur un plan sémantique, comme dues à la confrontation du sujet au "réel de la mort", mais dépendantes d'un processus neurologique. Ce processus oppose un principe de survie et un principe de traitement de l’information. Pour simplifier on peut dire que celle-ci durant la phase de relâchement parasympathique passe d’une zone de stockage provisoire (l’hippocampe) à une zone de stockage à long terme (le cortex cérébral). Mais quand une victime d’un traumatisme relâche son contrôle elle revit l'événement et elle se sent de nouveau en danger, ce qui stoppe aussitôt le processus de traitement. L’information reste donc en l'état et se présente sans cesse à la conscience (Roques 2004).

Selon Roques (2007) il faut rajouter encore toutes sortes de traumatismes qui ne mettent pas en danger de mort physique une personne (le sujet ou un tiers), mais son narcissisme, son estime de soi. De fait, le traumatisme psychique ne peut se comprendre que dans la relativité, par rapport à un cadre narcissique social dans lequel le sujet se reconnaît. Il est nécessaire alors de compléter le modèle classique par des concepts faisant intervenir des états du moi et une théorie des réseaux de mémoires. Ainsi peuvent être expliqués des phénomènes dissociatifs de fragmentation du « Moi ».

• Pour le courant de la psychologie humaniste qui a émergé aux États-Unis après la Seconde guerre mondiale (Eric Berne, Carl Rogers, Milton Erickson, Fritz Perls), le traumatisme est rattaché à la souffrance psychique de l'individu (occasionnée par un évènement violent). Le traumatisme peut avoir des origines diverses (guerre, accident, maltraitance, abus, chocs divers...), il peut être verbalisable ou non selon le stade de développement de l'individu (ex : les traumatismes chez le fœtus), et il peut être conscient ou non (du fait des mécanismes d'amnésie ou refoulement).
• Pour les théoriciens des troubles de la personnalité multiple, maintenant appelés troubles dissociatifs de l'identité, ces derniers sont dus à de graves traumatismes subis durant l'enfance, plus exactement aux dissociations provoquées par ces traumatismes. Impuissant, paralysé par la douleur et la honte, l'enfant n'aurait eu d'autre recours que de dissocier l'événement traumatique du reste du psychisme.

Lorsqu'il y a eu traumatisme psychique, des troubles peuvent apparaître de manière transitoire ou durable.

Manifestations immédiates

Pendant l’évènement traumatique, le corps réagit : c’est la réaction très courte d’immobilité ou « freezing » du système parasympathique (sidération cognitive, affective et motrice), puis celle de fuite/combat du système sympathique (tachycardie, hyperventilation) pouvant se manifester par des comportements d'agitation, fuite panique, réactions mimétiques, voire des manifestations névrotiques (crise hystérique, phobie) ou psychotiques (délires, désorientation) chez des sujets prédisposés.

Une fois l’évènement terminé, survient la phase de réaction du stress aigu (agitation, angoisse, souvenirs intrusifs, absence d’émotions…). Ce sont des réactions normales et naturelles après une expérience traumatique.

Manifestations post-immédiates

L’évènement traumatique peut être vécu comme:

• une vague de stress aigu (reviviscence du traumatisme, insomnie) reliée à des symptômes anxieux (insécurité, angoisse).
• un choc ou chaos émotionnel.
• des symptômes dépressifs (sentiment d’impuissance, perte de repères, deuil impossible, crise de sens dans la vie).

Manifestations différées

Après une période, il peut arriver que les réactions prennent la forme de symptômes tels que l’hyperexcitation somatique (agitation, angoisse), syndrome de répétition (souvenirs récurrents intrusifs, cauchemars), la dissociation (détachement) et l’évitement (anxiété situationnelle ou sociale). Ceci correspond à l’état de stress post-traumatique (ESPT). Finalement, cet état peut devenir chronique et être associé à d’autres problèmes (alcoolisme, dépression, anxiété, troubles du sommeil,….).

Séquelles

Parfois il faut intervenir rapidement pour éviter le développement d'une névrose traumatique (ou PTSD pour les DSM) marquée par une chronicisation des symptômes liés au choc psychique.

C'est à partir d'un débriefing que le sujet peut se repositionner clairement dans une situation où il a été objectalisé. L'on pourra toutefois envisager un traitement plus approfondi, visant à déterminer si le sujet se trouve dans une situation traumatisante de type exceptionnelle ou s'il connaît un état de décompensation. Le débriefing est une technique d'entretien thérapeutique qui se fait après un certain laps de temps après l'évènement violent : 24 à 72 heures ou plus pour les traumas de type 1 (évènement unique) parfois plusieurs années après pour les traumas de type 2 (évènements multiples et répétés de type maltraitance).

Le débriefing psychologique se pratique sur des personnes volontaires, en groupe ou individuellement, après tout évènement traumatisant. Toutefois, les études (Méta-étude de Nathalie Prieto 2004) sur le débriefing (psychologie) incitent à la prudence quant à ce type d'approche si elle est mal indiquée ou maladroitement menée, ce qui paraît être souvent le cas.

Il existe différentes techniques thérapeutiques pour gérer le stress traumatique : le débriefing (parfois accompagné de techniques de contrôle de la respiration pour moduler le système sympathique/parasympathique.

Efficacité des psychothérapies

L'efficacité des psychothérapies dans le traitement de l'état de stress post-traumatique a été évaluée en 2004, par une étude de la littérature réalisée par l'INSERM avec une méthodologie inspirée de la médecine fondée sur les faits. Selon cette évaluation, les thérapies cognitivo-comportementales (dont l'EMDR) et les thérapies psychodynamiques brèves (d'inspiration psychanalytique) font la preuve de leur efficacité, avec une efficacité supérieure pour les TCC.

Pour mémoire on peut également rappeler l’utilité de l’hypnose, hélas souvent difficile à mettre en œuvre.