Calcul rénal

Les calculs rénaux (du latin calculus, caillou) sont des accrétions (cristallines) solides de minéraux dissous (de la whewellite) dans l'urine et que l'on trouve dans les reins ou les uretères. Également connus comme néphrolithiase, urolithiase, lithiase urinaire. Ils ont diverses tailles, depuis celle d'un grain de sable jusqu'à celle d'une balle de golf. Les plus gros calculs, dits coraliformes, moulent l'intérieur du rein, ayant ainsi l'aspect de branches de corail. Les calculs rénaux sont typiquement évacués par le jet de l'urine ; s'ils grandissent jusqu'à une taille relativement importante avant de passer (de l'ordre de quelques millimètres), l'obstruction d'un uretère et la dilatation du rein par l'urine peut provoquer des violentes douleurs, les « coliques néphrétiques », siégeant en général au flanc et dans le bas abdomen.

La sagesse populaire a soutenu que la consommation de trop de calcium peut aggraver le développement des calculs rénaux, puisque le type le plus commun est composé d'oxalate de calcium. Cependant, l'expérience accumulée montre que des régimes avec apport réduit de calcium sont associés à un risque de lithiase plus élevé et vice-versa. Le calcium relativement dense rend ces calculs radio-opaques et ils peuvent être détectés par une radiographie de l'abdomen. L'échographie, le scanner, radiographie numérisée, sont les examens de diagnostic les plus précis pour la détection des calculs rénaux.

L'incidence annuelle est estimée à 0,5 % par an. Sa prévalence (nombre total de cas) est d'environ 5 %. La probabilité d'être atteint durant une vie est estimée à 10-15 %. Elle est supérieure et atteint 25% au Moyen-Orient. Il s'agit essentiellement d'une maladie récidivante avec près de 50 % de récidive à 10 ans. Cette maladie est plus fréquente chez l'homme. Cependant, la différence homme-femme s'estompe avec l'âge.

Une augmentation de concentration de composés peu solubles dans une urine "concentrée" est un facteur trivial. Cela explique la plus grande fréquence de la maladie en cas de déshydratation pouvant être secondaire à une forte chaleur, de la fièvre ou à d'autres raisons.

Les calculs calciques sont favorisées par les hypercalcémies (taux élevé de calcium dans le sang) dont les causes sont multiples. Une hypercalcémie peut être par exemple induite par une forte consommation d'eaux minérales, riches en calcium et dont le résidu à sec est parfois 4 fois supérieur à celui d'une eau de source.

Les calculs d'acide urique sont favorisées par des urines acides chez des patients ayant un taux d'acide urique élevé dans le sang.

En fait, le mécanisme est polyfactoriel (plusieurs causes intriquées) et souvent complexe, associant une origine génétique, des facteurs alimentaires et des anomalies métaboliques acquises.

Il s'agit dans près de 80 % des cas de l'oxalate de calcium. les autres types de calculs sont plus rares : cystine (acide aminé retrouvé chez les personnes souffrant de cystinurie), acide urique ou d'autres matières.

Les calculs peuvent aussi se composer de struvite (magnésium, ammonium et phosphate) (10% des cas). La formation des calculs de struvite est associée à la présence d'une bactérie (Klebsiella, Serratia, Proteus, Providencia species) qui transforme l'urée en ammonium ; il s'agit le plus souvent de Proteus mirabilis.

Dans près de 40 % des calculs, ceux-ci associent plusieurs compositions pour la même pierre.

Les calculs rénaux sont habituellement idiopathiques et asymptômatiques jusqu'à ce qu'ils obstruent l'écoulement de l'urine. Les symptômes peuvent inclure une douleur aiguë du flanc (appelée colique néphrétique), nausée et vomissements, agitation, douleur sourde ou aiguë, hématurie, et fièvre en cas de surinfection. La colique néphrétique aiguë est décrite comme l'une des pires douleurs qui soit. Mais certaines personnes n'ont aucun symptôme jusqu'à ce que leur urine contienne du sang (hématurie), ce qui peut constituer le symptôme révélateur d'une lithiase rénale.

Plus rarement, lorsque la lithiase atteint les voies urinaires basses, elle peut se manifester par une difficulté à la miction (dysurie).

Il n'y a habituellement pas d'insuffisance rénale, l'atteinte étant unilatérale.

• Idéalement, on retrouve la pierre dans les urines ce qui signe le diagnostic.
• Hormis la clinique généralement typique, la présence de sang dans les urines révélé par une bandelette réactive, incite à réaliser des examens complémentaires :
• L'échographie abdominale observant les reins et les conduits urinaires montre une dilatation du pyélon et des calices du rein, les calculs n'étant pas visibles directement mais par l'apparition d'un cône d'ombre signant l'ombre du calcul.
• La radiographie simple ou avec tomographies montre les calculs radio opaques en projection des voies urinaires.
• L'urographie intra-veineuse nécessite l'injection rapide au sujet de 50ml d'un colorant iodé dans la circulation sanguine qui va être épuré par les reins. Après la prise de clichés aux rayons X à des temps précis, le(s) calcul(s) et le produit de contraste sont mis en évidence montrant une dilatation des voies urinaires en amont du calcul qui stoppe la progression du produit de contraste dans les voies urinaires). Cette technique est beaucoup moins utilisée depuis la disponibilité de l'échographie.
• Le scanner abdominal tend à prendre progressivement la place de l'urographie intra-veineuse.
• Une IRM est plus rarement pratiquée.

Les calculs rénaux n'ont aucun lien avec les calculs biliaires.

Traitement curatif

• Antalgiques, spasmolytiques, anti-inflammatoires dans le traitement de la crise de colique néphrétique.

• Un certain nombre de médicaments ont une certaine efficacité pour faciliter le "passage" de la lithiase : ce sont les inhibiteurs calciques, surtout associés aux corticoïdes et les alpha-bloquants .

• Restriction hydrique (traitement de la crise. pour le traitement de la cause, il faut parfois au contraire forcer les apports hydriques pour "diluer" les substances qui cristallisent). Elle permet, en diminuant les apports en eau, d'avoir une production d'urine plus basse, et théoriquement, de moins "pousser" sur le calcul. Ce point est toujours débattu, mais on préfère généralement la restriction hydrique pendant la crise.

• La lithotritie parfois dénommée lithotripsie (anglicisme), par ondes de choc externes dit "LEC" qui brisent le calcul en petits morceaux ce qui en facilite le passage, a été introduite à partir de la fin des années 80. Cette méthode peut être cependant responsable d'une insuffisance rénale dans certains cas.

• Chirurgie (ablation du calcul après ouverture chirurgicale des voies urinaires hautes, pouvant être faite parfois par technique coelioscopique).

• Cystoscopie et ablation par manœuvres internes (calculs ayant migré dans le bas uretère)

• Fragmentation du calcul par laser.

Traitement préventif

• Une bonne hydratation est primordiale afin de diluer les composés responsables.
• Un régime peu salé et pauvre en protéines peut peut-être diminuer la fréquence de récidive de calculs calciques.
• Une diminution de l'ingestion d'oxalates peut être utile mais est difficile en pratique.
• Si une hypercalcémie est retrouvée, le traitement de cette dernière peut améliorer sensiblement le taux de récidive. De même, en cas d'hyperuricémie, un traitement médicamenteux de ce dernier diminue cette complication.

Anne de Bretagne, Jacques-Bénigne Bossuet, Michel de Montaigne, Isaac Newton, Martin Luther, Napoléon III.

L'écrivain Isaac Asimov avait des problèmes de calculs rénaux, et décrit comment sa douleur était traitée à la morphine, ajoutant à quel point il craignait d'en devenir dépendant s'il devait en avoir un plus grand besoin.