Léiomyomes utérins
Un léiomyome utérin (également nommé fibrome ou fibromyome utérin) est un myome (tumeur bénigne de tissu musculaire) touchant l'utérus.
C'est une maladie bénigne et fréquente caractérisée par l'apparition de tumeurs mésenchymateuses hormono-sensible dans le muscle lisse utérin. .
Le léiomyome utérin est souvent enrobé dans une pseudo-capsule qui le sépare du myomètre suite à une densification du tissu conjonctif.
Il semble que chaque léiomyome ait une origine unicellulaire propre (il est monoclonal), ce qui explique que différents myomes puissent - dans un même uterus - évoluer différemment.
Il ne dégénère qu'extrêmement rarement en cancer (seuls 0,5 % des léiomyomes dégénèrent en tumeur maligne) mais peuvent être à l'origine d'hémorragies.
L'origine même des léiomyomes (leur initiation à partir d'une première cellule dont le programme diverge) est mal comprise, mais on sait que ces fibromes sont liés à un excès d'œstrogènes (effet mitotique, c'est-à-dire favorisant la division cellulaire), lequel peut être associé à un défaut de progestérone ou à un antagoniste de la progestérone. Des réarrangements anormaux de gènes sont fréquents sur plusieurs chromosomes des cellules de léiomyomes.
L'environnement utérin est souvent hyperestrogénique ; on y trouve des taux plus élevées d’estradiol (E2), d’estrone et leurs sulfates). Une hyperplasie de l'endomètre est fréquente près d'un myome sous-muqueux et les récepteurs à E2 (RcE2) sont plus nombreux dans les myomes que dans le myomètre normal.
Le rôle de la progestérone semble plus complexe. Cette hormone semble tantôt doper la croissance du myome, tantôt la ralentir.
Des facteurs hormonaux de croissances semblent aussi impliqués :
l'EGF (Epidermal growth factor, qui in vitro stimule la production d’ADN par les cellules myomateuses ) et le PGDF (platelet-derived growth factor) et l'IGF ; ces trois hormones sont anormalement actives et présentes dans les léiomyomes . L'hormone de croissance semble également impliquée.
Dans au moins 10 % des cas, un facteur prédisposant familial est noté (probable origine génétique) mais on n'a pas encore pu trouver de marqueur génétique spécifique.
Dans les autres cas des causes environnementales ou microbiennes seraient possibles (distilbène ? perturbateurs endocriniens ?...)
Dans tous les cas, un double facteur hormonal (paracrine et autocrine) semble en jeu.
la question de l'éventuelle influence d'un agent mutagène (endogène et/ou exogène) peut être posée, car dans les léiomyomes, comme dans d'autres tumeurs mésenchymateuses, d'importantes mutations génétiques somatiques, c'est-à-dire non léguées par les parents sont observées, surtout sur les chromosomes 1, 6, 7, 12, 13, 14 et 19)
Plusieurs facteurs de risque ont été récemment épidémiologiquement démontrés, qui semblent confirmer une origine estrogéno-dépendante ou impliquant un ou plusieurs perturbateurs endocriniens ; ce sont :
Curieusement, le tabagisme semble avoir un certain effet protecteur face à ce risque, et peut-être l'exercice physique, la Pilule, le DIU lévonorgestrel (encore à démontrer).
20 à 25 % des femmes ont des fibromes utérins. Presque 40 % des femmes de plus de 40 ans en portent.
60 à 70 % des fibromes sont asymptomatiques et ne justifient pas de traitement.
Les femmes noires seraient 2 fois plus touchées
Il peut être totalement silencieux et découvert uniquement lors d'un examen systématique.
Sa manifestation la plus fréquente sont des règles prolongées et abondantes (ménorragies) pouvant être la cause d'une anémie. Il peut exister également des douleurs pelviennes, des signes urinaires (mictions impérieuses ou fréquentes, par compression de la vessie).
Des fibromes sont présents chez 5 % environ des femmes infertiles. Il ne semble cependant pouvoir expliquer une hypofertilité que dans environ 3 % des cas . La dégénérescence maligne touche près de 0,5 % des myomes.
Léiomyome uterin en Hystéroscopie
Traitement avec laparoscopie
Traitement avec laparoscopie
Il n'est nécessaire que si le fibrome devient gênant pour une raison ou pour une autre.
Il consiste souvent en un apport de progestérone, soit pour pallier le manque de progestérone, soit pour diminuer la sécrétion d'œstrogènes pendant la deuxième partie du cycle menstruel (phase sécrétoire).
Un risque diminué chez les femmes prenant la pilule est discuté
Le DIU libérant du lévonorgestrel pourrait jouer un rôle positif, mais à valider.
Il s'agit de la première cause d'hystérectomie (ablation chirurgicale de l'utérus) aux États-Unis avec près de 300 000 interventions annuelles de ce type pour un coût dépassant les 2 milliards de dollars.
L'hystérectomie peut être totale ou partielle, ne concernant que le fibrome (myomectomie). Dans ce dernier cas, une grossesse ultérieure reste possible.
Une alternative à l'hystérectomie consiste à aller, au cours d'une artériographie, occlure une artère nourricière, dont dépend le fibrome, provoquant la destruction de ce dernier par infarctus utérin. Cette technique a été développée à partir de 1997 avec de bons résultats sur les symptômes. Les résultats se comparent assez favorablement avec ceux de l'hystérectomie, même si, parfois, plusieurs procédures d'embolisation sont nécessaires. Cette technique semble cependant donner de moins bon résultats sur les gros fibromes.
Une grossesse ultérieuse est possible mais le risque de complication semble être majoré.