Anémie

L'anémie (du privatif an- et du grec ancien haimos, « sang ») est une anomalie de l'hémogramme caractérisée par une diminution de la concentration en hémoglobine intra-érythrocytaire (et quelques fois par le manque d'érythrocytes ou globules rouges). Ce manque entraîne un mauvais transport du dioxygène par le sang.

Elle est diagnostiquée par la numération formule sanguine, un examen effectué sur une prise de sang.

Si la baisse concerne les globules rouges et les thrombocytes ou les leucocytes, on parle alors de bicytopénie. Si les trois lignées sont abaissées, on parle de pancytopénie.

Les signes et symptômes communs à plusieurs anémies sont :

• perte de poids
• manque d'appétit
• asthénie (grosse fatigue);
• fatigue musculaire;
• dyspnée, polypnée;
• tachycardie, palpitations; (en effet, pour maintenir une oxygénation correcte des tissus périphériques avec moins de GR (hémoglobine donc basse), le cœur doit accélérer son rythme)
• Pâleur (particulièrement au niveau des conjonctives : regarder l'intérieur de la paupière inférieure; pulpe des doigts également);
• céphalée;
• faux vertiges;
• lipothymie;
• troubles des phanères : cheveux cassants, ongles aplatis.

En s'aggravant les anémies engendrent des étourdissements et une accélération du rythme cardiaque lors d'efforts même peu intenses. Sur certains terrains, elle peut se manifester par des douleurs dans la poitrine (angor). Si l'anémie est chronique et très prolongée (plusieurs années), on peut même voir apparaitre à terme, une cardiomyopathie hypertrophie non obstructive.

À l'auscultation cardiaque, on peut retrouver un souffle fonctionnel (c'est-à-dire sans anomalie cardiaque sous-jacente). En effet, la baisse du nombre de globules rouges dans le sang entraîne une baisse de la viscosité du sang. Le flux normalement laminaire dans le cœur devient turbulent et crée donc un souffle cardiaque réversible après correction de l'anémie.

Les anémies sont classées en plusieurs familles selon le mécanisme de l'anémie :

• Anémie centrale : le taux de réticulocytes est diminué :

• aplasie médullaire

• anomalie de la structure de la moelle osseuse hématopoiétique

• stimulation hormonale diminué (EPO)

• anémie par carence martiale (anémie ferriprive)

• malabsorption du fer

• malnutrition

• saignements occultes (digestifs) / menstruations abondantes (« chlorose des jeunes filles »)

• anémie par insuffisance en vitamine B12 ou folates

• production d'inhibiteurs de l'érythropoïèse, comme dans les inflammations.

• Anémie périphérique : le taux de réticulocytes est normal ou augmenté

• perte de sang aïgue

• hémorragies, notamment des pertes de sang cachées et répétées lors d'un cancer du côlon

• anémies hémolytiques: destruction de globules rouges (hémolyse)

• cause extra-corpusculaire :

• immunologique, auto-immune

• maladie hémolytique du nouveau-né

• splénomégalie : la rate trop grosse piège les globules rouges

• cause corpusculaire : le globule est détruit à cause de sa fragilité

• drépanocytose (anémie falciforme)

• thalassémie

• régénération après une anémie centrale

Elles peuvent être classées également selon leurs caractéristiques sur la numération globulaire :

• anémie arégénérative : les réticulocytes ne sont plus produits ce qui signe une anémie centrale.
• anémie hypochrome
• anémie macrocytaire : la taille des hématies (Volume globulaire moyen) est supérieure à la norme, par carence en vitamine B12 ou en folates par exemple.
• anémie microcytaire : la taille des hématies (Numération formule sanguine|VGM) est inférieure à la norme, par carence en fer par exemple.

Il est important de mentionner que le nombre de globules rouges et le taux d'hémoglobine sont plus bas chez la femme et l'enfant que chez l'homme (à cause de son imprégnation androgénique).

1. Le nombre d'hématies est normalement de :

• 5 (4,5 à 5,5) millions / mm³ chez l'homme adulte ;
• 4,5 (3,9 à 5,0) millions / mm³ chez la femme adulte et l'enfant.

1. Le taux d'hémoglobine (Hb) du sang est normalement de :

• 15 (13,5 à 16) g/100 mL chez l'homme adulte ;
• 13,5 (11,5 à 15) g/100 mL chez la femme adulte et l'enfant.

On parle d'anémie si le taux d'hémoglobine est inférieure à 13 g/dL chez l'homme adulte et inférieur à 12 g/dL chez la femme.

Chez la femme enceinte, il y a une hémodilution physiologique, on place alors le taux minimal à 10.5 g/dL.

Bilan biologique

Pour diagnostiquer l'anémie, seule la NFS (Numération et Formule globulaire Sanguine) est nécessaire. De plus, on fera le dosage des réticulocytes si l'anémie est normo ou macrocytaire. En effet, le compte des réticulocytes permet de déterminer si l'anémie est régénérative (il y a naissance accrue de nouveaux GR pour s'adapter, donc le processus de fabrication des GR fonctionne bien mais il y a perte accrue expliquant l'anémie) ou arégénérative (il n'y a pas de fabrication de nouveaux GR ou du moins, pas d'adaptation de la production (qui devrait augmenter) à la perte.

Pour déterminer l'étiologie de l'anémie, selon le contexte, on pourra réaliser différentes analyses selon la cause suspectée :

• Bilan martial : fer sérique, ferritine, capacité totale de fixation de la transferrine, saturation de la transferrine
• Vitamine B12 sérique ± intra-érythrocytaire
• Folates sériques ± intra-érythrocytaire
• CRP
• Profil protéique inflammatoire
• TSH ultra-sensible, T₄
• Bilirubine totale et conjuguée
• Lactate déshydrogénase (LDH)
• Haptoglobine
• Frottis sanguin au doigt
• Recherche d'agglutinines irrégulières par test de Coombs direct ± Coombs sensibilisé
• Hémocultures
• Sérologies parasitaires
• Frottis sanguin et goutte épaisse à la recherche de paludisme
• Électrophorèse de l'hémoglobine
• Ponction médullaire ± biopsie médullaire avec coloration de Perls
• Test de résistance des hématies à l'hémolyse au saccharose, ou en milieu acide
• Dosage de la G6PD et de la pyruvate kinase
• Étude de la durée de vie des hématies marquées au technétium 99m
• Test de Schilling
• Plombémie, car l'anémie peut être induite par le saturnisme
• Exploration de l'hémostase : TP, TCA, Temps de saignement, Facteurs de coagulation
• Créatinine, urée, acide urique

• anémie par aplasie : c'est un type rare aux causes inconnues. Elle se caractérise par l'absence ou la diminution des érythroblastes (précurseurs des globules rouges) dans la moelle osseuse. Elle peut être due également à une leucémie.
• anémie drépanocytaire : les globules ont une forme étirée réduisant leur capacité de transport d'oxygène. C'est une mutation des molécules d'hémoglobine.
• anémie ferriprive : L'origine est un manque de fer fixateur de l'oxygène.
• anémie par hémoglobinurie paroxystique nocturne.

Le principe du traitement d'une anémie est celui du traitement de son étiologie. Dans certaines situations d'urgence où l'anémie est symptomatique, voire profonde, une transfusion sanguine est réalisée.

L'EPO

L'EPO ou érythropoïétine augmente la production d'hématie par la moëlle osseuse. Elle est utilisée essentiellement lors de l'anémie des insuffisances rénales chroniques, mais aussi en cas de chirurgie majeure (colonne, genoux, hanches) permettant de réduire les besoins de transfusion (ex. prothèse du genou).

La transfusion sanguine

On utilise les concentrés globulaires issues des dons du sang. Ils sont perfusés à l'anémique en respectant la compatibilité des groupes et phénotypes sanguins et du rhésus.

En dehors d'une hémorragie aiguë qui ne demande qu'un bilan minimum, l'absence d'arguments étiologiques cliniques fait demander avant la transfusion, pour ne pas fausser les recherches effectuées ultérieurement :

• Numération, formule, plaquettes avec numération des réticulocytes ;
• groupage ABO Rh et une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) ;
• fer sérique avec coefficient de saturation de la sidérophylline ;
• dosage des folates et de la vitamine B12 ;
• bilirubines totale et libre ;
• test de Coombs direct.

Voir article transfusion sanguine.

Autres traitements

• Oxygénothérapie nasale en attente de transfusion sanguine en cas de signes d'hypoxie.
• Remplissage vasculaire en cas d'hypovolémie.

Conclusion

Le diagnostic d'une anémie découle de la connaissance des mécanismes qui la sous-tendent.

Dans un premier temps, les données du sang complet (formule sanguine avec nombre de globules rouges, globules blancs et plaquettes + détermination de l'hémoglobine et de l'hématocrite avec calcul du volume globulaire moyen (VGM) et de la teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine (TCMH : teneur moyenne des GR en Hb)) et le taux de réticulocytes orientent les recherches.

Devant une anémie microcytaire, le dosage de ferritine permet la distinction entre les carences martiales (déficit en fer) et les anémies inflammatoires. Une hyperréticulocytose évoque une anémie hémolytique, contexte où il convient de chercher en premier lieu une anémie hémolytique auto-immune.

Les anémies normocytaires ou macrocytaires non-régénératives doivent faire chercher une cause centrale par le myélogramme ou la biopsie ostéo-médullaire.