Mammographie

La mammographie est une technique de radiographie, particulièrement adaptée aux seins de la femme afin de détecter des nodules dont la présence peut signifier l'existence d'un cancer du sein.

La mammographie a pour but de déceler au plus tôt des anomalies avant même qu'elles n'aient provoqué des symptômes cliniques. Elle peut permettre, ainsi, de détecter des cancers bien avant qu'ils ne soient palpables.

Depuis 2006, on a démontré que les résultats de l'étude comparative suédoise ayant annoncé en 1985 une réduction de mortalité par cancer du sein de 30 % dans le groupe dépisté ne sont pas valides. Cette démonstration de la non validité de l'étude de 1985 repose sur l'incompatibilité des résultats favorables à la mammographie avec les données officielles des registres de diagnostics et de décès en Suède. À l'instigation d'un radiologue, des pressions ont été exercées pour faire retirer l'article de démonstration mis en ligne par le journal européen du cancer en mars 2006. Cette procédure de retrait a contrevenu aux règles déontologiques en usage dans la publication scientifique. La dernière synthèse officielle des études comparatives sur l'efficacité du dépistage par mammographie émanant du réseau Cochrane conclut : si un décès par cancer du sein est évitable par le dépistage chez 2000 femmes suivies pendant 10 ans, on provoque alors 10 surdiagnostics entraînant autant de surtraitements.

La proposition actuelle de faire régulièrement une mammographie à toutes les femmes de 50 à 75 ans en France repose notamment sur un rapport d'experts élaboré en 2001-2 par le département d'Evaluation des technologies de l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation des soins. L'objectif annoncé de ce rapport incluait le rappel des recommandations françaises en vigueur. Le rapport a conclu que l'inefficacité de la mammographie de dépistage n'étant pas prouvée, il fallait maintenir les recommandations en usage pour le dépistage du cancer du sein.

La tendance est cependant d'en limiter l'utilisation plutôt que de l'étendre : ainsi les recommandations américaines publiées en 2009 ne conseille plus son emploi systématique avant l'âge de 50 ans et préconise un examen tous les deux ans, plutôt qu'annuel, après cet âge.

Pour réaliser cet examen, le manipulateur utilise un mammographe. Cet appareil se compose d'un générateur de rayons X de faible énergie (entre 20 et 50 keV) et d'un système de compression du sein.

L'examen consiste à comprimer à tour de rôle les deux seins puis à les exposer à une faible dose de rayons X. La compression est obtenue par une pelote de compression spécialement conçue pour ce type d'exploration et réglée par un manipulateur spécialisé pour qu'elle soit indolore ou parfaitement tolérée par la patiente. Cette compression permet l'étalement des tissus mammaires ce qui facilite la visualisation des structures du sein et permet de réduire la dose de rayons X délivrée. Plusieurs clichés sont alors réalisés.

La radiographie est réalisée sur des films argentiques ou sur des systèmes de radiologie digitale de haute qualité (pixels de 50 µm au maximum et détecteurs haute Detective Quantum Efficiency (DQE).

Après la mammographie, un radiologue analyse les clichés, interroge la patiente et réalise un examen clinique: il examine l’aspect de la peau et du mamelon. Il palpe les seins et recherche de ganglions anormaux. La mammographie ne permet pas toujours de donner d’emblée un diagnostic définitif : elle permet de voir s’il existe une anomalie dans le sein, mais elle ne permet pas de déterminer avec certitude s’il s’agit ou non d’un cancer.

D’autres examens complémentaires sont alors nécessaires pour établir le diagnostic :

• échographie mammaire
• prélèvement
• IRM mammaire

En France, le dépistage organisé du cancer du sein s'adresse aux femmes agées de 50 à 74 ans, au rythme de tous les deux ans.

Cependant, même si le risque de cancer du sein augmente avec l'âge, il est conseillé de commencer à 40 ans au rythme de tous les 12 à 18 mois jusqu'à la ménopause sur prescription de votre gynécologue ou généraliste. Le délai avant ménopause entre deux mammographies est en effet plus rapproché car, sous l'influence hormonale, la croissance des cancers est plus rapide. C'est aussi pour cette même raison qu'une femme ménopausée avec traîtement substitutif hormonal a un suivi plus strict qu'une femme ménopausée sans traîtement. Dans les familles où un cancer du sein est survenu avant la ménopause, on recommande aux autres femmes ayant un lien rapproché avec cette personne (fille, sœur, nièce ...) de passer leur première mammographie 5 ans avant l'âge de survenue du premier cancer mais jamais avant 30 ans (pour cause de rayonnement).

Même si le dépistage organisé du cancer du sein s'arrête à 74 ans, les recommandations sont de continuer de passer des mammographies sur prescription du gynécologue ou généraliste au moins jusqu'à 84 ans, si l'état général est satisfaisant, et de continuer après avec des palpations régulières effectuées par le médecin. De façon générale, plus on avance en âge, plus les tumeurs evoluent lentement.

Par ailleurs, il arrive aussi que les hommes puissent être concerné par la mammographie. En effet, même s'il est rare, le cancer du sein existe chez l'homme. Une mammographie sera prescrite chez l'homme devant toute modification du mammelon ou grosseur perçue à la palpation (la mammographie peut être prescrite dans le cas de gynécomastie pour éliminer le diagnostic de cancer).

Enfin, avant toute chirurgie plastique mammaire, la mammographie est un examen obligatoire et ce, quel que soit l'âge du patient.

Le premier risque consécutif à la mammographie de dépistage est le surdiagnostic. La mammographie utilise des rayons X et aucune lésion radio-induite n'a été démontrée depuis que cette technique existe, la dose de radiations étant généralement très faible (Après une telle dose, le corps peut habituellement réparer les quelques cellules endommagées).

Avant la ménopause, le dépistage systématique n'a pas fait les preuves de son efficacité, car les anomalies suspectes minimes sont plus difficiles à sélectionner, et les inconvénients, comme les biopsies inutiles, paraissent supérieurs à ses avantages, excepté pour les femmes ayant un risque particulier (mastopathie bénigne, antécédents familiaux), qui doivent être particulièrement surveillées.