Sarcoïdose

La sarcoïdose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann (communément dénommée BBS) ou lymphogranulomatose bénigne est une maladie inflammatoire systémique de cause inconnue, qui atteint préférentiellement les poumons, mais peut atteindre n'importe quels autres organes.
Généralement sans gravité, elle guérit spontanément sauf chez 20 % des malades, chez lesquels elle provoque des complications respiratoires menaçantes, ce qui justifie un diagnostic précoce et un suivi régulier.
Il n'existe pas à ce jour de traitement spécifique et les indications pour débuter un traitement sont rares.

La sarcoïdose touche des hommes ou femmes de tout âge (généralement entre 30 et 50 ans) et de toute origine ethnique.
Chez les caucasiens, on note une égale fréquence de survenue chez les hommes et chez les femmes. La population noire (Africains et Antillais) est plus souvent touchée avec une prédominance féminine. Les formes de sarcoïdose dans ces populations sont en outre plus graves.

Son incidence varie de par le monde, avec, par exemple, pour l'Europe, un gradient nord-sud (640 pour 100 000 habitants en Suède contre 0,4 pour 100 000 habitants en Espagne), un gradient sud-nord aux USA (proportion de noirs-américains plus importante au sud). En France, la prévalence est de 10 pour 100 000 habitants.

Dans la plupart des cas, la sarcoïdose affecte l'interstitium pulmonaire et les ganglions médiastinaux.

Sa cause est inconnue, mais les mécanismes immunologiques responsables de la sarcoïdose sont connus. La chronologie de l’inflammation sarcoïdosique a été particulièrement bien étudiée au niveau du poumon. Elle se caractérise par des désordres immunologiques, qui expliquent ses répercussions sur l’organisme. On distingue trois phases différentes qui se succèdent : l’alvéolite lymphocytaire et macrophagique, la phase granulomateuse, et finalement la fibrose (facultative).

• l’alvéolite lymphocytaire et macrophagique : Le système immunitaire produit une réponse très forte à un antigène inconnu, ce qui entraîne :

• une accumulation de lymphocytes CD8+ activés qui se concentrent dans les alvéoles du poumon (provoquant une alvéolite) Ces lymphocytes sécrètent des molécules pro-inflammatoires (l’interleukine 2 et un facteur chimiotactique des monocytes MCP-1. ce sont des médiateurs de l'inflammation : Il-2 par exemple) ;

• ils entraînent aussi une activation des lymphocytes B, qui sécrètent en réponse des anticorps ( les gammaglobulines ) ;

• des macrophages activés sont attirés par l'activation des lymphocytes CD4.

• la phase granulomateuse :

• les macrophages activés s'accumulent aussi dans le poumon. Ils secrètent notamment l'enzyme de conversion et forment des granulomes tuberculoïdes ;

• une anergie tuberculinique est fréquente (absence de réaction du corps au test de la tuberculose malgré une vaccination par le BCG), liée à une lymphopénie (baisse du nombre de lymphocytes « normaux », mais il n'y a pas d'immunodépression).

• la fibrose :

• à terme, les granulomes entraînent une fibrose pulmonaire, principale complication pulmonaire de la sarcoïdose.

Il existe probablement un facteur génétique comme peut l'attester les formes familiales et les études chez les jumeaux.

• Atteinte des poumons: Il y a 90% de chance que les poumons soient atteints. Cependant les symptômes tels que des douleurs à la poitrine, essoufflements ou une toux sèche ne se manifeste que chez 33% des personnes concernées.
• Atteinte des ganglions: Chez 33% des personnes atteintes on observe une inflammation des ganglions. Ces inflammations sont visibles lors de radiographie.
• Atteinte de la peau : La peau est atteinte dans 15 à 25% des cas, avec apparitions de petites boules de couleur rouge, très douloureuses (érythème noueux), avec - éventuellement - des taches ou plaques.
• Atteinte de l’œil : L’œil est touché dans 10 à 25% des cas, avec rougeur, vision floue, démangeaisons. Ces inflammations sont appelées uvéite, une conjonctivite est souvent associée.
• Atteinte des articulations, des muscles et des os : Les douleurs articulaires sont fréquentes. Elles sont dues à des arthrites (inflammation des articulations).
• Atteinte de cœur: L’atteinte du cœur est assez rare (5% environ). Généralement il n’y a pas de symptômes extérieurs observés.
• Atteinte du foie et de la rate : L’atteinte du foie représente 20% des cas. Cependant il n’y a pas souvent de symptômes (10%).
• Atteinte du système nerveux : Les signes observés, entre autres, dans le cas d'une Neuro sarcoïdose (atteinte cérébrale / systeme nerveux), peuvent être des vertiges rotatoires, perte d'équilibre, ceci est une forme des plus complexes et graves de la sarcoïdose. Augmentation du taux de calcium dans le sang. Cette augmentation n’est présente que dans 5% des cas. Cela peut entrainer une fatigue importante et des nausées.
• Autres atteintes : On peut observer une insuffisance rénale, des formations de calculs dans les urines ou une inflammation du nez et des sinus.

L'établissement du diagnostic nécessite le recueil d'éléments de plusieurs ordres :

• cliniques : signes présentés par le patient (souvent aucun) ;

• radiologiques, où on distingue quatre stades :

• stade 1 : adénopathies médiastinales bilatérales et symétriques ;

• stade 2 : adénopathies médiastinales et infiltrat/micronodules interstitiels ;

• stade 3 : infiltrat/micronodules interstitiels sans adénopathies médiastinales ;

• stade 4 : fibrose ;

• biologiques : absence de syndrome inflammatoire (sauf cas du syndrome de Löfgren), lymphopénie (diminution du nombre des lymphocytes), hypercalcémie (élévation de la concentration sérique de calcium libre), élévation de la concentration sérique d'enzyme de conversion ;

• histologiques : la biopsie d'un granulome est nécessaire pour affirmer le diagnostic, sauf s'il existe un syndrome de Löfgren qui suffit à poser le diagnostic. On cherche un granulome accessible (bronche, glande salivaire, adénopathie, sarcoïde cutané) dont l’étude microscopique objective un granulome sans nécrose caséeuse ;

• le lavage broncho-alvéolaire se caractérise par une hyperlymphocytose à lymphocytes CD4 dans les alvéoles pulmonaires (accumulation des lymphocytes dans les poumons.)

Le diagnostic de la sarcoïdose est anatomo-pathologique, on doit retrouver un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse sur une biopsie de l'organe atteint (biopsie d'adénopathies le plus souvent). La biopsie du granulome qui permet le diagnostic de certitude n'est indiquée que dans les formes modérées à sévères qui nécessiteront un traitement.

En cas de diagnostic de sarcoïdose, différents examens sont pratiqués pour déterminer quels sont les organes touchés par la maladie. Ces examens permettent de détecter les lésions de façon précoce et d’assurer ainsi un suivi médical adapté. On distingue deux grandes familles d’examens : les examens mettant en évidence une atteinte intra pulmonaire et ceux mettant en évidence une atteinte extra pulmonaire. Les atteintes intra pulmonaires peuvent être diagnostiqué grâce à :

• Les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) permettent d’apprécier la sévérité, le retentissement de l’atteinte pulmonaire et l'évolution. Ce test est indolore et dure une trentaine de minutes. Typiquement, on retrouve :
• une spirométrie normale ou un syndrome restrictif ;
• une analyse des gaz du sang normaux, une désaturation à l'effort, parfois une hypoxémie et une hypocapnie dans les formes sévères ;
• un abaissement de la DLCO et de la DLCO rapportée au volume alvéolaire (KCO)
• La fibroscopie qui permettra un lavage broncho-alvéolaire et une biopsie des lésions granulomateuses n'est indiquée que dans les formes suffisamment sévères pour justifier un traitement.
• La tomodensitométrie (ou scanner) est indiquée pour surveiller les formes sévères et diagnostiquer des lésions de fibrose. Cet examen permet d’évaluer plus précisément l’état des poumons et de visualiser des lésions invisibles en radiographie standard.

Les atteintes extra pulmonaires imposent un traitement urgent et efficace. Afin de les diagnostiquer, on réalise les examens suivants :

• un examen ophtalmologique ;
• des examens cardiaques, notamment la scintigraphie au Thallium, l’IRM et l’électrocardiogramme ;
• des explorations neurologiques : dans ces cas, l'apport du scanner et de l'IRM sont primordiaux. ;
• un bilan rénal.

le diagnostic différentiel repose sur trois modalités : la présentation radioclinique, la présence de lésions granulomateuses, la présence de béryllium dans l'organisme ou une réponse immunitaire à ce métal indiquant qu'il y a eu sensibilisation du patient.

• autres causes d'atteinte médiastinales et pulmonaires :
• en cas d'adénopathies médiastinales , il s'agit soit de lymphomes (hodgkinien et non hodgkinien) ou bien d’une primo-infection tuberculeuse s’il y a présence de granulomes. Sinon il s’agit d’un cancer du poumon.
• *en cas d'atteinte interstitielle diffuse, il s’agit soit d’une pneumopathie d'hypersensibilité, médicamenteuse, ou interstitielle idiopathique (UIP, NSIP, AIP, BOOP, DIP, LIP) s’il y a présence de granulomes. Sinon il s’agit d’une lymphangite carcinomateuse ou d’une miliaire tuberculeuse.
• autres causes d'atteinte organique extra-pulmonaire : dans ce cas là, il s’agit généralement de Lèpre ou de syphilis.

la Sarcoïdose peut aussi être facilement confondue avec la bérylliose (intoxication par le béryllium ; tableau n° 33 des maladies professionnelles), d'autant que la plupart des patients victimes de cette dernière ne savent pas qu'ils ont été en contact avec du béryllium . Un test et des analyses et l'interrogation du patient sur un possible contact avec du béryllium peuvent orienter le diagnostic.

La sarcoïdose est une maladie qui disparaît dans 50 % des cas en moins de trois ans. Le syndrome de Löfgren en particulier, guérit seul dans 90 % des cas. La mortalité associée à la maladie est comprise entre 0,5 % et 5%. Des complications sont possibles, mais très rares : atteinte cardiaque, méningite, fibrose respiratoire, insuffisance respiratoire chronique. En dehors des cas sévères, aucun traitement n'est nécessaire (sinon, on propose une corticothérapie)

La sarcoïdose peut guérir spontanément dans la majorité des cas. Pour cela, il faut distinguer entre les deux formes de la maladies : asymptomatique et symptomatique. Dans le premier cas, il n’est pas nécessaire de suivre un traitement quelconque. Un suivi clinique et biologique pendant une durée de six mois serait largement suffisant.

Les formes symptomatiques nécessitent un traitement médicamenteux notamment dans les formes de plus mauvais pronostic.

La prise en charge de la sarcoïdose a fait l'objet de plusieurs recommandation publiées par des sociétés savantes nationales ou internationales, dont celles de l' American Thoracic Society, datant de 1999, et celles, datant de 2008 de la British Thoracic Society.

Corticothérapie

Le traitement le plus utilisé est la corticothérapie (traitement par corticoïdes), que ce soit localement (corticoïde sous forme inhalée, locale pour les uvéites antérieures ou injectable pour les uvéites postérieures) ou par voie générale.

Les indications formelles à la corticothérapie orale sont les localisations entrainant un risque vital ou fonctionnel majeur (cœur, système nerveux central, œil, muscle, hypercalcémie persistante) ou les localisations cutanées importantes (préjudice esthétique). Dans les formes seulement pulmonaires, seuls les patients symptomatiques présentant des anomalies radiologiques et fonctionnelles significatives doivent être traités d'emblée.

Le traitement corticoïde est prolongé, d'au moins 2 ans, à la dose initiale de 0.5 mg/kg/jour de prednisolone (parfois jusqu'à 1 mg/kg/jour ). Les doses seront ensuite très lentement dégressives, avec de possibles rechutes lorsque les doses deviennent inférieures à 0.15 mg par jour et à l'arrêt du traitement. Dans certains traitement, la corticothérapie peut être instaurée avec en même temps le methotrexate en injection sous cutanée hebdomadaire ou sous forme de comprimés.

L'efficacité de la corticothérapie est meilleure si le traitement est instauré avant l'apparition de lésions irréversibles.

Alternatives à la corticothérapie

• Les immunosuppresseurs : Pentoxyfilline, Thalidomide, Méthotrexate, Azathioprine (Imurel®), Ciclosporine A

• Les anticorps dirigé contre le TNF (tumor necrotizing factor : infliximab, etanercept ou adalimumab.

Les antioxydants n'ont aucun intérêt démontré dans la prise en charge de la sarcoïdose.

Jonathan Hutchinson (1828-1913) est le premier à avoir décrit la sarcoïdose en 1877.

Le dermatologue français Ernest Henri Besnier (1831-1909) décrivit en 1889 une lésion de la peau symétrique des extrémités.

Le dermatologue suédois Cæsar Peter Møller Boeck (1845-1917) mentionna en 1899 dans une dissertation Multiple Benign Sarcoid of the Skin les lésions histologiques de la peau et posa déjà alors le soupçon d’une maladie systémique. C’est pourquoi ces lésions sont appelés depuis lors comme étant la sarcoïdose de Boeck.

L’ophtalmologue danois Christian Frederick Heerfordt (1871-1953) décrit une infection fiévreuse de la conjonctive et à cause des analyses du laboratoire la classe comme étant due aux oreillons.

En 1924, le dermatologue suédois Jörgen Nilsen Schaumann (1879-1953) confirme la découverte de Boeck et qu’il s’agit d’une maladie systémique de plusieurs organes et dénomma la sarcoïdose « lymphogranulomatosis benigna », pour la distinguer du lymphome de Hodgkin.

Le Suédois Sven Halvar Löfgren (1910–1978) décrit en 1953 la forme aiguë, les « Trias », avec érythème noueux, arthrite et adénopathies ganglionnaires bi-hilaires

La sarcoïdose étant déjà connue depuis plus de cent ans et concernant une partie non négligeable de la population d’âge moyen, des organisations internationales se sont constituées comme pour d’autres maladies, ainsi les personnes concernées ont pu s’organiser et créer des cercles d’entraide. Ceux-ci travaillent souvent ensemble et se sont donnés pratiquement les mêmes buts.

Un des buts principaux est l’information sur la sarcoïdose des personnes atteintes et de leur entourage. Il leur est le plus souvent très difficile de trouver des informations destinées au grand public. Vu les symptômes très variés et la nécessité de diagnostics différentiels et des connaissances relativement infimes de beaucoup de médecins en ce qui concerne cette maladie, ils doivent en être informés également d’une façon plus vaste. Un autre but est la sensibilisation du grand public pour les problèmes des malades, qui à cause de leurs symptômes diffus, sont placés dans la catégorie des « simulant ».

Aussi une meilleure qualité des soins et la prise en charge des patients atteints de sarcoïdose sont un des buts principaux des organisations. Souvent sont de même demandés une meilleure structure pour les soins et des services ambulatoires spécialisés, ainsi qu’une recherche accrue des causes et des moyens thérapeutiques et de soulagement. La sensibilisation de la sphère politique, ainsi que des responsables de la santé et du social, joue aussi un rôle primordial. Beaucoup d’organisations d’entraide pour la sarcoïdose sont actives pour promouvoir la recherche concernant cette pathologie.