Méningite

Une méningite est une inflammation des méninges, le plus souvent d'origine infectieuse.

Les encéphalites sont des affections cérébrales de caractère inflammatoire impliquant des signes neurologiques de souffrance cérébrale. Très souvent, les méningites sont associées à des signes d'encéphalites, comme des encéphalites peuvent s'associer à des signes inflammatoires des méninges. On parle alors de méningo-encéphalites.

Il existe deux formes très différentes de méningites :

• Les méningites virales sont les plus fréquentes et sont bénignes.
• Les méningites bactériennes, plus rares, sont graves et doivent être prises en charge en urgence. Face aux symptômes de la méningite (forts maux de tête, raideur de la nuque, difficulté à supporter la lumière, etc.), le corps médical pratique en urgence les examens permettant de déterminer de quel type de méningite il s'agit. En cas de méningite bactérienne, un traitement de l'entourage du malade avec un antibiotique approprié s'impose d'urgence.

Les méningites correspondent à une atteinte inflammatoire des méninges. Le responsable est le plus souvent d’origine infectieuse.

Le premier type est la méningite purulente : la plus classique des méningites purulentes est la méningite à méningocoque qui débute par une angine puis se poursuit par l'apparition d'une hyperthermie, des frissons et des céphalées.

Le deuxième type de méningite est la méningite lymphocytaire ou méningite à liquide clair qui est le plus souvent de nature virale.

Origines

• Origine virale :

• Dans 80 % des cas (Coxsackie A virus souvent en cause). Elles sont alors bénignes et le rétablissement est le plus souvent spontané ;

• Herpès virus (méningo-encéphalites plutôt que « simples » méningites) : très grave demandant un traitement d'urgence (aciclovir) ;

• Origine bactérienne :

• Dans 20 à 25 % des cas. Ces infections sont particulièrement graves et peuvent être fatales. Elles le sont toujours en l'absence de traitement antibiotique adapté ;

• le méningocoque (Neisseria meningitidis). En France : de type B (60% des cas) ou C (26% des cas); plus rarement de type A, Y (dans 3% des cas) ou W135 (6% des cas), surtout entre l'enfance et la grande adolescence. Le type A prédomine en Afrique (80 à 85% des cas), surtout entre 1 et 29 ans. Voir Epidémiologie plus bas.

• Haemophilus influenzae, essentiellement chez le nourrisson entre 1 et 6 mois ou un peu plus tard (en moyenne vers 12 mois) mais devenu rare en France depuis l'administration de la vaccination.

• le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), surtout chez l'enfant et le vieillard (ou n'importe quand après un traumatisme),

• le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) (tuberculose), à tout âge, mais très prédominant chez les migrants (Afrique sub-saharienne, Afrique du nord) récents, et dans certaines circonstances.

• Chez le nouveau né :

• le streptocoque B (Streptococcus agalactiae)

• Escherichia coli K1

• Listeria monocytogenes

• Après neurochirurgie ou traumatismes

• le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus) et les autres staphylocoques,

• autres germes divers résidant dans le rhinopharynx.

• Germes responsables de méningites moins aiguës et plutôt de méningo-encéphalites :

• Listeria monocytogenes (listériose), surtout chez les immunodéficients et les personnes âgées,

• Germes responsables de réaction méningée et pouvant être présents dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) mais pour lesquels la méningite passe au second plan :

• Treponema pallidum (syphilis),

• Leptospira interrogans (leptospirose),

• Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme),

• Pseudomonas aeruginosa,

• Klebsiella pneumoniae.

• Réactions méningées sans germes (ou exceptionnellement) dans le LCR :

• la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses et d'autres rickettsioses,

• quelques endocardites,

• le syndrome de Guillain-Barré,

• des infections contiguës (sinusites, mastoïdites (voir : otite)...),

• les encéphalites saturnines (intoxications au plomb. Voir : Saturnisme),

• des réactions « chimiques » : tumeurs se déversant dans le LCR, chimiothérapies intra-thécales, produits de contraste et anesthésiques intrarachidiens.

• Origine parasitaire :

• Très rarement, un parasite peut entraîner une méningite, et ce principalement chez les patients immunodéprimés (méningite amibienne primitive à amibes libres (Naegleria fowleri) ou méningites fongiques (Cryptococcus neoformans)).

• Origine néoplasique :

• Très rares, elles surviennent dans un contexte de cancer au stade métastatique.

Origine de la méningite

À l'origine de la méningite, il peut y avoir :

• pour les méningites dites « spontanées »

• une septicémie ;

• une angine ;

• une sinusite ;

• une otite ;

• ou aucune porte d'entrée évidente.

• pour les « non spontanées » (dites secondaires)

• un acte de chirurgie ;

• un traumatisme crânien ou de la sphère ORL en particulier suite à une rupture de la lame criblée de l'ethmoïde.

Signes cliniques

La méningite bactérienne provoque de graves réactions qui se manifestent généralement en l'espace de quelques heures. Elle associe de façon plus ou moins complète les signes suivants :

• Des signes infectieux (fièvre, frissons)
• Un syndrome méningé comportant :
• violents maux de tête (céphalées), classiquement en casque,
• vomissements en jet,
• photophobie (éblouissement douloureux par la lumière),
• phonophobie (sons douloureux)
• raideur de nuque (signe de Kernig et signe de Brudzinski)
• rachialgies
• constipation ;
• parfois des troubles de la conscience : torpeur, obnubilation, voire coma profond d'emblée,
• éventuellement un purpura fulminans (taches rouge-violacées ou ecchymoses) lors des méningites méningococciques.

Mais les signes ne sont pas toujours aussi typiques : « chez le nourrisson [et particulièrement le nouveau-né] où toute altération brutale de l'état général doit faire évoquer le diagnostic et où le tableau clinique peut être dominé par une hypotonie (méningite dite à nuque molle) mise en évidence par la manœuvre de Lesage. Chez la personne âgée, la méningite peut se révéler par une confusion fébrile, c'est dire l'importance de la prise de température devant tout syndrome confusionnel à cet âge ».

• Parfois des signes d'encéphalite s'ajoutent :
• somnolence,
• confusion,
• épilepsie,
• déficit sensitivo-moteur (paralysie ou paresthésie).
• On va alors parler de méningo-encéphalite.

Chez l'enfant

Les symptômes chez les bébés comportent :

• réveil difficile ;
• forte fièvre ;
• irritabilité ;
• perte d'appétit ;
• vomissement ;
• pleurs aigus ou gémissements, en particulier quand on le prend dans les bras (hyperesthésie) ;
• teint pâle ou blafard ;
• fièvre, maux de tète, hypotonie, sensibilité à la lumière ;
• éruption de taches violacées ou ecchymoses ;
• fontanelle tendue.

Particularités : il s'agit d'une urgence médicale. La gravité est liée à la mortalité et aux risques de séquelles neurologiques (fréquentes chez l'enfant âgé de moins de quatre ans, retard psychomoteur, surdité).

Chez la personne âgée

Les signes sont fréquemment absents ou présents à minima. Les symptômes pouvant faire évoquer une méningite chez les sujets âgés sont :

• troubles du comportement ;
• convulsions ;
• céphalées.

Démarche clinique

L'interrogatoire par le médecin permet de préciser :

• le mode d'apparition (si la douleur est apparue brutalement, le diagnostic s'orientera plutôt vers une hémorragie méningée, alors qu'une apparition moins brutale fera penser à une cause infectieuse).
• le contexte (chirurgie du crâne, certaines maladies...).

L'examen clinique va rechercher les signes cliniques évoqués plus haut.

Examens complémentaires

• Ponction lombaire, indispensable.
• Elle est impérative pour établir le diagnostic étiologique et le traitement : « Il n'y a pas de contre-indication à la ponction lombaire dès l'instant où le diagnostic de méningite est suspecté (pour les inquiets, la ponction sous-occipitale, très facile, peut être alors réalisée) » .

Néanmoins, (selon l'article anglais) cet examen est contrindiqué dans les cas où soit selon l'évidence d'une examen récent, soit d'une information sur le patient il/elle est sous un risque d'une lésion cérébrale, ou d'une pression intracrânienne surélevée (blessure récente du crâne, problème récent du système immunitaire ou signes neurologiques locaux) pouvant occasionner une hernie cérébrale fatale.

• • Cet examen désagréable voire douloureux, mais peu dangereux (à moins d'être atteint d'hypertension intracrânienne avec évidence de lésion expansive du cerveau tel un abcès, une tumeur, une hémorragie, etc.) consiste à prélever un peu de liquide céphalorachidien, le fluide qui entoure les méninges pour voir s’il contient des germes et si sa composition et son niveau de pression sont modifiés.

• C’est en fonction des résultats de cette analyse que le traitement pourra être adapté au malade. Cependant, en cas de suspicion de méningite d'origine bactérienne, l'attente des résultats de la ponction lombaire ne doit pas retarder la mise en route d'un traitement antibiotique, qui est urgente.

• Tomodensitométrie cérébrale, dans certains cas seulement. Sa réalisation éventuelle ne doit pas non plus retarder la mise en route d'un traitement.

• Bilan biologique standard.

• L'intérêt d'un traitement rapide est reconnu par tous. Le traitement administré à domicile, avant même l'hospitalisation est maintenant largement préconisé, encore plus en cas de purpura fulminans qui est dans la majorité des cas d'origine méningococcique et qui est d'une extrême gravité. En France on administrera de la ceftriaxone, en raison de son spectre large, « couvrant » une grande majorité des agents de méningites, de sa disponibilité d'injection intramusculaire (IM) et de la possibilité de recours chez l'allergique à la pénicilline. La posologie recommandée est de 50 mg par kg en IM ou intraveineuse. L'inconvénient de perturber les résultats biologiques apparaît faible, surtout si on la compare à la gravité de la maladie.

• Une hospitalisation en urgence est impérative.

• Traitement spécifique :

• Méningites virales (en dehors de la méningo-encéphalite herpétique) n'est pas spécifique de cette maladie, mais repose principalement sur un traitement symptomatique.

• Méningite bactérienne : antibiothérapie à forte dose par voie intraveineuse probabiliste avant les premiers résultats, adaptée secondairement au germe retrouvé à l'examen direct puis à l'antibiogramme (24-48h après).

• Méningo-encéphalite herpétique : traitement par anti-viraux (aciclovir).

• Vaccins disponibles : pour prévenir les méningites bactériennes à méningocoques trois vaccins sont aujourd'hui disponibles en France (date ?) :

• Le vaccin conjugué contre le méningocoque de sérogroupe C ;

• Le vaccin contre les méningocoques des sérogroupes A+C ;

• Le vaccin tétravalent contre les méningocoques des sérogroupes A,C,Y,W135 réservé aux centres agréés de vaccination.

• Recommandations vaccinales (date ?)

• En France, les recommandations vaccinales concernant les infections invasives à méningocoques C (hors voyageurs) sont apparues dans le calendrier 2003. Ainsi, le vaccin anti-méningocoque C conjugué est recommandé par les autorités sanitaires pour les groupes à risque suivants :

• Les sujets contacts d'un cas d'infections à méningocoque C ;

• Dans les zones géographiques où les infections méningocoque C sont fréquentes ;

• Les enfants présentant des déficiences immunitaires.

• La vaccination contre le méningocoque C a une efficacité de plus de 90 %. Elle se pratique en une seule injection chez les enfants de plus d'un an, les adolescents et les adultes et en trois injections chez les nourrissons de 2 à 12 mois.

• La vaccination est possible en France même hors du cadre de ces recommandations.

• En Afrique, la prévention et le contrôle des épidémies de méningite reposent actuellement sur une détection rapide de la maladie et sur la vaccination de masse de la population à risque avec des vaccins polyosidiques bivalents A/C ou trivalents A/C/W135. Ces interventions réactives sont massives, coûteuses et perturbatrices car elles détournent des ressources limitées dans un système de santé publique déjà surchargé. Un nouveau vaccin conjugué contre le groupe A, spécialement conçu pour éliminer les épidémies de méningite en Afrique, est en phase finale de développement (Projet Vaccins Méningite) et pourrait être introduit sur le continent à la fin de 2010. Ce vaccin pourra être utilisé de manière proactive et donc empêcher la survenue d’épidémies dues au méningocoque A. L’introduction du vaccin dans la ceinture méningitique (450 millions d’habitants) prendra une dizaine d’années mais contribuera à réduire le niveau de pauvreté dans la région.

Les complications possibles de la méningite sont nombreuses :

• Récidive de méningite
• Surdité neurosensorielle
• Déficits neurologiques focaux (par exemple, paralysie des nerfs crâniens)
• Troubles du comportement
• Retard mental
• Épilepsie
• Troubles de la mémoire
• Syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH (SiADH)
• Coma
• Décès

En France et en Belgique, cette maladie est sur la liste des maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

La bactérie Neisseria meningitidis (le méningocoque) est présente dans tous les pays de façon endémique. Des 12 groupes ou sous-types de méningocoques recensés, les groupes A, B et C sont à l'origine d'environ 90% des cas de méningococcie dans le monde. Pour des raisons mal comprises, leur distribution varie de continent à continent.

• Le groupe A est présent en Asie, mais il continue de prédominer en Afrique où il provoque la plupart des grandes épidémies dans la ceinture méningitique, causant jusqu'à plus de 85% des cas de méningite à méningocoques observés.
• Le groupe B prédomine en Amérique du Nord, en Amérique du Sud, en Australie / Nouvelle-Zélande et en Europe.
• Le groupe C se retrouve principalement en Amérique du Sud, en Amérique du Nord, en Europe et en Asie, mais on peut aussi le rencontrer en Afrique.
• Le groupe Y se retrouve principalement en Amérique du Nord mais il peut être trouvé occasionnellement en Afrique.

L’Afrique sub-saharienne connaît de grosses épidémies de méningite depuis plus d’un siècle, ce qui a mené à l’appellation “ceinture africaine de la méningite. Les épidémies surviennent tous les 8 à 12 ans dans une région qui s’étend du Sénégal et de la Gambie à l’ouest à l’Ethiopie à l’est, typiquement durant la saison sèche (de décembre à juin). Bien que la nature de ces cycles épidémiques ne soit pas entièrement comprise, plusieurs facteurs de risque ont été associés au développement d’épidémies dans la ceinture de la méningite. Ce sont notamment: des conditions médicales (sensibilité immunologique de la population), des conditions démographiques (voyages et vastes mouvements de population engendrés par les pèlerinages et les marchés traditionnels régionaux), des conditions socioéconomiques (surpopulation des habitations et pauvreté, des conditions climatiques (sécheresse et tempêtes de sable), et des infections concomitantes (infections respiratoires aiguës.)

Le taux d’attaque se situe entre 100 et 800 pour 100 000 habitants, dans cette région où l’accès aux soins est difficile. Les cas de méningite sont principalement causés par les méningocoques. La plus grosse épidémie de tous les temps a balayé la ceinture de la méningite en 1996–1997, causant plus de 250 000 cas et 25 000 décès. L’Afrique a été relativement épargnée ces dernières années, mais les 88.199 cas recensés en 2009 font craindre qu’une nouvelle vague épidémique ait pris naissance en Afrique sub-saharienne. Année après année, les épidémies grèvent les budgets consacrés à la santé des pays de la ceinture de la méningite.