Sarcome des tissus mous

Les sarcomes des tissus mous sont définis comme les tumeurs malignes développées aux dépens du tissu conjonctif commun extrasquelettique comme tissu adipeux, tissu musculaire, vaisseaux et système nerveux périphérique.

Les sarcomes des tissus mous sont des cancers très rares, proportionnellement plus fréquents chez les enfants que chez les adultes. Il existe quelques maladies génétiques responsables de sarcomes dont la plus connue est la maladie de von Recklinghausen. Les sarcomes résultant parfois de séquelles d'irradiations (accidentelles ou médicales). Le diagnostic et la prise en charge des sarcomes des tissus mous comme des sarcomes osseux relèvent d'équipes hautement spécialisées dès le début de la prise en charge. Parmi les sarcomes des tissus mous, il existe une famille particulière de lésions, les GIST ou tumeurs stromales gastro-intestinales dont le traitement a été véritablement révolutionné par l'apparition de nouvelles molécules au début du XXI siècle : les inhibiteurs de tyrosine kinase.

Les sarcomes des tissus mous sont des cancers rares. En France, leur incidence annuelle est de 2 pour 100 000 habitants ; ils représentent 1% des cancers.

Les seuls facteurs de risques des sarcomes des tissus mous connus sont d'exceptionnelles maladies génétiques et l'exposition à certains toxiques.

Les principales maladies génétiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont :

• Neurofibromatose de type I
• Syndrome de Li-Fraumeni
• Syndrome de Gardner
• Syndrome de Werner

Les expositions aux toxiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont :

• une irradiation accidentelle ou médicale. L'extrême rareté des sarcomes radio-induits pour des irradiations de seins ou pour des maladies de Hodgkin ne peut remettre en cause l'intérêt de ce traitement.
• exposition à certains produits chimiques (chlorophénol, chlorure de vinyle).

Les sarcomes sont des tumeurs malignes développées aux dépens des tissus de soutien (tumeur mésenchymateuse). Le type histologique dépend évidemment de la nature du tissu à partir duquel la tumeur s'est développée. Si le sarcome se développe aux dépens d'un tissu graisseux, il s'agira d'un liposarcome, s'il provient d'un muscle strié ce sera un rhabdomyosarcome.

La classification d'Enzinger distingue 15 groupes et 58 sous-groupes de sarcomes des tissus mous. Les groupes les plus fréquents sont l'histiocytofibrosarcome (40%) et le liposarcome (25%). Il est parfois difficile de différencier sur l'examen anatomopathologique standard un sarcome d'un lymphome ou d'un carcinome indifférencié. L'immunohistochimie (IHC) permet parfois de préciser la nature de la lésion.

La classification (UICC 1997)

G (Grade)

• G1 sarcome bien différencié
• G2 sarcome moyennement différencié
• G3 sarcome peu différencié
• G4 sarcome indifférencié

T (Tumeur)

• T1 tumeur de 5 cm ou moins dans son plus grand diamètre
• T1a: tumeur superficielle
• T1b: tumeur profonde
• T2 tumeur de plus de 5 cm dans son plus grand diamètre
• T2a: tumeur superficielle, qui respecte le fascia superficiel
• T2b: tumeur profonde, qui atteint le fascia superficiel ou s'étend au-delà.(Les sarcomes rétropéritonéaux, médiastinaux et pelviens sont considérés comme des tumeurs profondes)

N (Adénopathies régionales)

• N0 absence de ganglion envahi
• N1 envahissement ganglionnaire

M (Métastases à distance)

• M0 absence de métastase
• M1 métastase à distance

Les stades

• Stade IA : G1 ou G2, T1, N0, M0
• Stade IB : G1 ou G2, T2a, N0, M0
• Stade IIA : G1 ou G2, T2b, N0, M0
• Stade IIB : G3 ou G4, T1, N0, M0
• Stade IIC : G3 ou G4, T2a, N0, M0
• Stade III : G3 ou G4, T2b, N0, M0
• Stade IV : tout G, tout T, N1 ou M1

Le diagnostic de sarcome des tissus mous (STM) est porté sur l'apparition plus ou moins rapide d'une masse qui se développe au sein d'un tissu mou (muscle, graisse). Les STM apparaissent plus souvent au niveau des membres qu'au niveau du tronc.

• membres inférieurs : 40%
• membres supérieurs : 15%
• tronc/abdomen : 30%
• tête et cou : 15 %

Le diagnostic est très difficile compte tenu de la rareté de ce type de cancer. c'est très souvent lors de l'ablation d'une masse que le diagnostic est porté. Par exemple les liposarcomes sont 100 fois moins fréquents que les lipomes, qui sont des tumeurs bénignes des tissus graisseux. Le problème est que la qualité initiale de la chirurgie est un élément essentiel dans la prise en charge des sarcomes.

Le traitement des sarcomes des tissus mous relève d'une prise en charge hautement spécialisée, et ceci au mieux dès le premier prélèvement. Malheureusement un grand nombre de sarcomes sont découverts de façon fortuite sur une pièce d'exérèse. Malgré cela la prise en charge relève encore d'un centre spécialisé. Le seul traitement curatif des sarcomes des tissus mous est la chirurgie. La radiothérapie et la chimiothérapie interviennent uniquement, soit pour faciliter le geste chirurgical et éviter par exemple une amputation, soit pour réduire le risque de récidive.

La chirurgie

L'exérèse chirurgicale complète est le seul traitement curatif des sarcomes des tissus mous

La radiothérapie

La radiothérapie peut être préopératoire, pour réduire le volume tumoral, exclusive ou post-opératoire. Elle délivre 50 Gy, avec un complément de dose de 10 Gy sur le lit tumoral.

La chimiothérapie

Peu de médicaments sont actifs contre les sarcomes des tissus mous : taux de réponse objective adriamycine (minimum 60 mg/m/3 semaines) 21% déticène 14 à 19% ifosfamide (minimum 5 g/m/3-4 semaines), cyclophosphamide 24%

Principaux protocoles

• CYVADIC (cyclophosphamide, vinblastine, adriamycine, déticène) 42%
• adriamycine + ifosfamide 34%
• MAID (mesna, adriamycine, ifosfamide, déticène) 47%
• Gemcitabine - Taxotere (leiomyosarcome utérin) 43%

La chimiothérapie de référence d'un sarcome de tissu mou associe de l'adriamycine et de l'ifosfamide.

Il n'y a pas de traitement de référence en deuxième ligne. L'ET743 (Ectainasidine) permet d'obtenir dans cette situation 8% de réponse et 26% de stabilisation, mais la disponibilité de ce produit est incertaine début 2005.

Thérapies ciblées

L'imatinib et le sunitinib ont obtenu une AMM dans le GIST, respectivement en première et en deuxième ligne.

Aux stades limités, le patient doit être pris en charge dans un centre spécialisé. Le diagnostic est difficile. La décision thérapeutique doit être pluridisciplinaire. Et il est souhaitable que le traitement se fasse dans le cadre d'un protocole. Le traitement de référence est l'exérèse complète. L'intervention chirurgicale peut être exclusive pour un petit sarcome de grade I d'un membre par exemple. Quand dans un but de préservation d'organe, l'exérèse est limite ou incomplète, elle doit être complétée par une irradiation locale. L'irradiation peut être exclusive chez un patient inopérable ou qui refuse une intervention chirurgicale.

Les indications d'un traitement post-opératoire s'orientent surtout à la qualité de l'exérèse chirurgicale et au grade histopronostique du sarcome de tissu mou (STM) :

• STM localisé, chirurgie large, G1 ou G2 : pas de traitement complémentaire.
• STM localisé, chirurgie limitée, G1 ou G2 : radiothérapie post-opératoire.
• STM localisé, chirurgie large, G3 : chimiothérapie adjuvante.
• STM localisé, chirurgie limitée, G3 : chimiothérapie et radiothérapie de clôture.
• STM métastatique : chimiothérapie de première ligne jusqu'à progression. Une chimiothérapie de deuxième ligne peut être envisagée.

Tumeurs stromales digestives

Elles sont caractérisées par la mutation très fréquente du protooncogène c-kit. Le traitement de référence est le Glivec, 400 mg/j. Cette molécule est disponible dans le cadre de l'AMM. Il est démontré que le traitement doit être poursuivi au long cours pour maintenir l'effet thérapeutique.

• GIST
• GIST non réséquable et/ou métastatique
• GLIVEC : en cas d'échec à l'imatinib ou échec :
• sunitinib : 50 mg une fois par jour quatre semaines sur six.

Le facteur pronostique le plus important est le grade de différenciation, coté de I à III selon les trois critères histologiques suivants :

• l'index mitotique,
• la différenciation cellulaire,
• la présence de nécrose.

Les autres facteurs reconnus sont :

• le grade histologique,
• la qualité de l'exérèse,
• la profondeur et la taille tumorales,
• l'envahissement locorégional,
• et peut-être l'existence ou non d'une chimiothérapie adjuvante.

Tous stades confondus, le taux de survie globale à 5 ans est de 45-50 %.