Malaise vagal

Le malaise vagal, aussi appelé lipothymie vagale, choc vagal ou syncope vaso-vagale ou vagale s'il y a perte de connaissance, est un malaise dû à une activité excessive du système nerveux parasympathique via la X paire de nerfs craniens appelée nerf vague. Ce malaise est la traduction d'un ralentissement du rythme cardiaque ou bradycardie associé à une chute de tension artérielle, aboutissant à une hypoperfusion cérébrale.

La première description date de 1907 par Gowers.

Il s'agit de la cause la plus fréquente des pertes de conscience, responsable de près des 2/3 de ces dernières (appelé anciennement flavinite).

Normalement, le système vagal (système nerveux parasympathique) possède la capacité de ralentir le rythme cardiaque. De son côté, le système nerveux sympathique accélère le rythme cardiaque. En cas de rupture d'équilibre entre les deux systèmes, avec hypertonie vagale, une syncope est susceptible de survenir. Celle-ci se voit plus fréquemment chez un individu jeune en surpoids ou une personne âgée présentant une certaine anxiété, ou à la suite d'émotions ou d'un événement intense ou quelquefois de douleurs violentes.

Il survient souvent chez le sujet jeune et en bonne santé. Certains facteurs favorisent le malaise vagal : la station debout prolongée, une atmosphère chaude ou confinée, après un repas ou une émotion, une réaction phobique (claustrophobie par exemple), une douleur violente ou à la vue du sang, d’une aiguille, etc. La fatigue physique (liée au manque de sommeil), l'hypoglycémie, l'effort physique soudain, sont également des facteurs déclencheurs. Dans certains cas, le facteur peut ne pas être retrouvé.

La victime de ce malaise va ressentir tout ou en partie ces symptômes :

• grande sensation de faiblesse, de malaise à venir,
• voile gris ou voile noir (vision troublée),
• bâillements,
• sensation de faiblesse,
• faiblesse musculaire brutale entraînant souvent une chute si le sujet est debout (le sujet s'évanouit),
• respiration ample,
• sueurs,
• nausées, voire vomissements,
• perte de connaissance, parfois accompagnées de convulsions,
• maux de ventre et diarrhée,
• maux de tête (céphalée),
• sécheresse de la bouche,
• bouffées de chaleur importantes,
• acouphènes uni ou bilatérales,
• picotements dans les extrémités (mains, pieds, sommet du crâne, juste avant de perdre connaissance).

Le malaise peut être isolé, mais peut parfois être récidivant.

Il n'est pas possible, dans la phase initiale d'un malaise vagal, d'exclure une autre cause de malaise d'origine cardio-vasculaire ou neurologique ; par ailleurs, un malaise vagal, bénin en lui-même, peut être une manifestation d'une affection plus grave. La conduite à tenir est donc la même que pour tous les malaises :

• évaluer conscience, respiration, pouls.
• allonger la personne, ce qui en général est déjà fait (les jambes surélevées si malaise vagal), la rassurer, expliquer ce que l'on fait.
• la questionner sur ses antécédents médicaux (allergies, une maladie particulière), sur un éventuel traitement en cours ou d'appoint (diabète...).
• demander l'avis d'un médecin si nécessaire, par exemple en appelant les services d'aide médicale urgente.
• si le diagnostic est certain, proposer un moyen complémentaire : frotter les bras ou le visage avec un linge mouillé et frais par exemple ; en tout cas, lorsque la personne se relève, ne pas rester debout immobile ! (une marche rapide est même recommandée, dans le froid par exemple, notamment si la pièce est surchauffée).

Les syncopes vagales sont particulièrement spectaculaires, mais ne présentent pas de danger en tant que tel pour le patient. Toutefois, les chutes provoquées par les pertes de connaissance peuvent être à l’origine de traumatismes.

Une personne qui a fait un malaise vagal peut plus facilement faire un deuxième malaise dans les heures qui suivent, si des facteurs déclencheurs sont à nouveau réunis. La victime doit donc être vigilante à la fin du malaise, ne pas rester immobile en particulier si elle a eu les jambes levées ; elle doit ensuite écarter les risques de répétition du malaise (se reposer, manger...).

L'origine vagale du malaise est déterminée par le médecin sur :

• sa description (succession de signes caractéristiques),
• les circonstances déclenchantes,
• l'existence pour cette personne de malaises précédents du même type,
• essentiellement par l'absence d'autre cause retrouvée au malaise décrit.

En cas de doute, il peut s'aider d'un tilt-test ou test d'inclinaison, d'un massage carotidien et d'un test à l'ATP. Ces tests permettent aussi d'orienter la prise en charge.

La plupart du temps, le malaise vagal cesse tout seul après une mise au repos. Si le malaise vagal est diagnostiqué et en l'absence de traumatisme, on peut procéder à une élévation des jambes afin d'améliorer l'afflux de sang -ou le retour veineux- vers les organes « nobles » (cerveau, cœur, poumon), ce qui accélère la récupération.

Si le malaise se prolonge, l'atropine est le médicament de choix, en injection sous cutanée ou intra-veineuse.

En cas de malaises vagaux récidivants, on peut essayer de recommander :

• une hydratation suffisante,
• d'éviter les situations provocatrices,
• en cas de survenue d'un début de malaise :
• essayer de s'allonger ou rester assis (c'est en se levant pour prendre l'air que peut survenir une perte de connaissance).
• essayer quelques manœuvres simples : contraction des muscles des cuisses, jambes croisées, ou des muscles des bras.

Rarement, si les malaises sont récidivants et handicapants, on peut proposer :

• un traitement par certains médicaments, le plus efficace et le mieux testé étant la midodrine, mais qui comporte de nombreux effets secondaires,
• une rééducation par tilt-test, particulièrement contraignante.

La pose d'un stimulateur cardiaque a un intérêt controversé en cas de malaises répétitifs avec ralentissement important du cœur.

L’évaluation de la syncope peut être complexe. Le premier centre français entièrement dédié à l’évaluation des syncopes a ouvert ses portes à Lyon en 2006.

• Chez un sujet normal, le rythme cardiaque baisse progressivement pendant 2 à 3 minutes après un effort intense, puis il connaît une chute soudaine (par exemple, de 185 à 130 pulsations par minute) appelée "coup de frein vagal".
• Chez le jeune sportif particulièrement entraîné, le système para-sympathique connaît un sur-entraînement. Ainsi, après une épreuve à la limite de ses possibilités, le coup de frein vagal de ce sujet "dépasse son objectif". Le coeur ralentit normalement puis s'arrête, provoquant un évanouissement. Il se remettra à battre quelques dizaines de secondes plus tard, sans aucune aide extérieure, et le sujet reprendra connaissance.
• Le coup de frein vagal est provoqué par la libération totale du stock d'acétylcholine, médiateur produit par les neurones para-sympathiques. Tant que toutes les vésicules d'acétylcholine n'ont pas été épuisées, le jeune sportif reste en arrêt cardiaque. Le coeur ne reprend qu'une fois qu'il n'est plus freiné par l'action du système para-sympathique.
• L'atropine peut également faire repartir le coeur, même si toute l'acétylcholine n'a pas été utilisée. L'atropine agit en bloquant les récepteurs muscariniques de l'acétylcholine.

Chez le sujet jeune, les malaises tendent à s'amender avec le temps. Chez les sujets plus âgés, les symptômes tendent à se répéter, nécessitant une évaluation précise.

Un repos suffisant et régulier peut prévenir la survenue de ces malaises.