Myélome multiple

Le myélome multiple des os (plus connu sous le nom de maladie de Kahler, ou, simplement, myélome) est un cancer hématologique (signifiant qu'il se développe à partir des cellules de l'hématopoïèse, celles-là même qui sont à l'origine des cellules du sang, formées dans la moelle osseuse).

Les cellules touchées sont les plasmocytes (qui sont des lymphocytes B activés), cellules du système immunitaire produisant les anticorps (immunoglobulines) pour combattre les infections et maladies. Le myélome est une maladie caractérisée par le développement dans le squelette de multiples tumeurs ostéolytiques à plasmocytes (plasmocytomes) sécrétant dans 80 % des cas une immunoglobuline unique (dite monoclonale), soit de type G (deux tiers des cas), soit du type A (un tiers des cas).

En France, l'incidence est de 4 000 cas par an. Aux États-Unis, 45 000 personnes vivent avec le myélome avec environ près de 20 000 nouveaux cas par an. Son incidence tend à s'accroître. Il est plus fréquent chez le noir américain et plus rare en Chine. Au Canada, chaque année, environ 2 000 personnes reçoivent un diagnostic de myélome multiple.

La survie moyenne est de 5 ans.

Le myélome est la deuxième hémopathie la plus répandue (10 %) après le lymphome non-hodgkinien. Il représente environ 1 % de tous les cancers et 2 % de tous les décès par cancer.

L'âge moyen d'apparition de myélome est de 65 à 70 ans, mais tend à diminuer.

Le myélome affecte un peu plus d'hommes que de femmes.

Les causes du myélome multiple sont mal comprises. L'exposition à certains organochlorés (chlordecone utilisé comme pesticide par exemple) semble être un des facteurs de risque . Ainsi par exemple, en Martinique une analyse du risque de cancer (par zones) commandée par l'InVS a conclu à une « surincidence statistiquement significative du myélome multiple » chez l'homme adulte résidant dans la zone où le chlordecone a été le plus utilisé et serait encore le plus présent dans les sols (selon le BRGM). En outre le gradient de l’incidence du myélome augmentait peu à peu des zones supposées les moins polluées à celle qui l'est potentiellement le plus.

Circonstances du diagnostic

Le myélome multiple est souvent détecté de façon fortuite, au cours d'un examen sanguin de routine. Ou bien suite à des faiblesses osseuses ou des fractures plus ou moins douteuses et spontanées.

Diagnostic biologique

La principale conséquence du myélome est la présence d'une très grande quantité d'immunoglobulines dans le sang. Ces immunoglobulines sont des protéines, qui se manifestent par :

• l'élévation de la vitesse de sédimentation ;

• une hyperprotidémie ;

• un pic dans la zone des gamma-globulines à l'électrophorèse des protéines du sérum (en effet, le myélome est un cancer : tous les plasmocytes dérivent d'une même cellule (ce sont des clones), et produisent donc la même immunoglobuline, ce qui explique le pic). l'immunofixation permet de prouver le caractère monoclonal du pic.

L'hypercalcémie, fréquente, est liée aux destructions osseuses.

On retrouve aussi un excès de protéines dans les urines ; cette protéinurie est constituée de chaînes légères des immunoglobulines monoclonales, aussi appelées protéine de Bence-Jones. L'immunoélectrophorèse ou l'immunofixation des protéines urinaires détermine le type de chaîne, kappa ou lambda.

Une gammapathie monoclonale bénigne ne comporte ni anémie, ni lésion osseuse, ni complication viscérale. Comme son nom l'indique, elle n'a pas du tout le même caractère de gravité que le myélome et ne recquiert qu'une simple surveillance.

Autres examens

Le myélogramme étudie les cellules de la moelle osseuse, prélevée par ponction, à la recherche d'un excès de plasmocytes. Dans le myélome, la moelle est infiltrée par des plasmocytes, qui présentent d'habitude de nombreuses anomalies morphologiques et sont fréquemment en mitose.

La radiographies du squelette montre fréquemment des lésions osseuses à type d'ostéolyse (très fréquentes).

Le myélome est une maladie grave. Il existe cependant des formes avec une faible masse tumorale, pouvant rester asymptomatiques (sans signe apparent) pendant des années.

Le myélome peut se compliquer :

• d'infections (en effet, la présence d'une immunoglobuline en très grande quantité inhibe la synthèse normale des autres immunoglobulines, ce qui ne permet plus au corps de faire face aux agents infectieux, qui sont une cause majeure de mortalité;
• de troubles osseux : douleurs, fractures, tassement vertébral, etc. ;
• d'insuffisance rénale (surtout en cas de protéines à chaînes légères) ;
• de troubles neurologiques : compression de la moelle épinière après un tassement vertébral, atteinte des nerfs, épidurite ;
• d'anémie et de thrombopénie (diminution du nombre de plaquettes sansguines pouvant causer des hémorragies), par de multiples mécanismes (dont insuffisance médullaire : déficit de la production par la moelle).

La stratification de la maladie peut être fait suivant différents critères. Celle de Durie et Salmon a été employée jusqu'en 2005. Elle a été remplacée alors par une classification internationale.

Le traitement classique du myélome a longtemps reposé sur une chimiothérapie pour les cas de maladie active, combinant le plus souvent (depuis les années 60) du Melphalan et des corticoïdes. Aujourd'hui les nouvelles thérapies, dites thérapies ciblées ont totalement modifié la prise en charge du myélome multiple (bortézomib ou Velcade, la thalidomide, doxorubicine liposomale pegylée ou Caelyx et la lénalidomide ou Revlimid). La thalidomide est donnée en première intention en association avec le melphalan et la prednisone. Le lénalidomide est donné en seconde intention en association avec la dexaméthasone pour les formes réfractaires ou en cas de rechute après au moins une ligne thérapeutique ayant comporté des alkylants et lorsque aucune alternative n'existe. La lénalidomide est reconnu à l'échelle mondiale comme étant l'un des nouveaux médicaments les plus efficaces pour le traitement du myélome multiple. C'est aussi un traitement qui prolonge la vie des patients et qui, dans bien des cas, leur permet de fonctionner pleinement et activement dans leur collectivité. Le bortézomib est utilisé pour le traitement du myélome multiple en progression chez des patients ayant reçu au moins un traitement antérieur et qui ont déjà bénéficié ou qui sont inéligibles pour une greffe de moelle osseuse.

On pourra s'abstenir de traitement si le myélome est à un stade très peu avancé.

Il faut aussi lutter contre les douleurs osseuses, l'hypercalcémie, et traiter les complications s'il y a lieu. Les biphosphonates sont utilisés contre la lyse osseuse et auraient une action propre contre le myélome.

Depuis la fin des années 1990, on privilégie les techniques dites d'autogreffe de cellules souches, consistant à prélever des cellules souches qu'on « nettoie » des cellules porteuses de la maladie et qu'on congèle, puis à mettre le malade en aplasie (destruction totale des plasmocytes). On réinjecte alors les cellules souches, qui vont régénérer des plasmocytes « sains ». Les résultats sont très favorables. Cette technique peut être répétées, surtout en cas de réponse incomplète de la première autogreffe, la survie moyenne dépassant alors les sept ans.

L'International Staging System peut aider à prédire la durée de survie qui dépend de la phase de la maladie. La survie médiane est de 62 mois pour la phase 1 de la maladie, de 45 mois pour la phase 2 de la maladie, et 29 mois pour la phase 3 de la maladie. Les anomalies cytogénétiques de type 6p21 et 11q13 sont associées à un meilleur pronostic. Les calculs de durée de survie sont toujours effectués par analyses rétrospectives, et il est probable que de nouveaux développements de traitement permettront d'améliorer les perspectives de ceux qui ont traditionnellement « de faibles chances de survie ».

• Pierre Vellones, compositeur français mort de cette maladie en 1939.
• André Bourvil, mort de cette maladie en 1970 à l'âge de 53 ans après quatre ans de traitement.
• Roy Scheider acteur américain célèbre depuis le film Les Dents de la mer mort en 2008 à l'âge de 75 ans.
• Contrairement à ce que le Quid notamment a écrit dans son édition de 2007, Georges Pompidou est mort des suites d'une maladie de Waldenström, et non pas d'un myélome.
• Stan Winston, spécialiste des effets spéciaux et du maquillage de film, mort le 15 juin 2008 après avoir lutté contre la maladie pendant sept ans.
• Peter Boyle, acteur américain mort en 2006.
• Lisa Ray, mannequin et actrice canadienne, combat cette maladie depuis juin 2009.