Torsades de pointe

Les torsades de pointe sont un phénomène identifié sur l' électrocardiogramme à type de trouble du rythme ventriculaire secondaire à un trouble de la repolarisation ventriculaire (repolarisation retardée : QT long).

Il existe deux types de torsades de pointe : les torsades à QT long et les tachycardies ventriculaires polymorphes à QT intercritique normal avec aspect de torsade.

Le risque principal des torsades de pointe est la dégénérescence en fibrillation ventriculaire aboutissant à une mort subite si elle n'est pas prise en charge rapidement.

Le première description en a été faite par le français Dessertenne en 1966. L'expression « torsades de pointes » décrit son aspect sur l'électrocardiogramme et est conservée telle quelle dans plusieurs langues (anglais, allemand, espagnol...).

Le sujet peut être asymptomatique (ne présente aucun signe clinique évocateur), il peut présenter des malaises, une syncope.

Ce trouble du rythme peut se traduire parfois d'emblée par une mort subite.

ECG pendant la crise

La torsade de pointes débute par une extrasystole ventriculaire précoce, survenant sur l'onde T (phénomène R/T), et survenue immédiate d'une succession rapide (180 à 200/minute) de complexes QRS élargis d'amplitude fluctuante, décrivant classiquement une sorte de torsion autour de la ligne iso-électrique.

ECG entre les crises

Il peut être normal ou montrer une bradycardie (dysfonction sinusale, bloc auriculo-ventriculaire), des troubles de la repolarisation (aplatissement de l'onde T, présence d'une onde U, augmentation de l'espace QT ou QU), des extrasystoles ventriculaires à couplage tardif.

Causes des torsades de pointe à QT long

L'allongement du QT peut être acquis, secondaire :

• une cause métabolique : baisse du potassium sanguin (hypokaliémie) ou du magnésium (hypomagnésémie) ;
• une origine médicamenteuse :
• Antiarythmiques de classe I-A : disopyramide, procaïnamide, quinidine. Antiarythmiques de classe III : amiodarone, brétylium, sotalol.
• Antibiotiques : érythromycine, fluoroquinolone, triméthoprime.
• Autres médicaments : antidépresseur tricyclique, terfenadine (retiré depuis du marché)(antihistaminique), cisapride (stimulant de la motilité gastrique), halopéridol (neuroleptique de la famille des butyrophénones), lithium (antipsychotique normothymique), phénothiazines, chloroquine (antipaludéens), thioridazine (ancien neuroleptique de la famille des phénothiazines), méthadone.
• une origine congénitale, comme dans le syndrome de Romano-Ward (syndrome du QT long congénital), le syndrome de Timothy, le syndrome de Jervell et Lange-Nielsen, le syndrome d’Andersen-Tawil.
• autres causes  : Ischémie myocardique, bradycardie (coeur lent), myxoedème, hémorragie méningée ...

Le risque de survenue de torsades est correlé avec la valeur de l'allongement du QT.

Causes des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal

Les tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal sont déclenchées par une extrasystole ventriculaire précoce. Leur mécanisme est similaire à celui des tachycardies ventriculaires classiques.

Les principales causes sont l'infarctus du myocarde la phase aiguë et les cardiopathies organiques chroniques le plus fréquemment d'origine coronarienne.

Leur durée est brève (quelques secondes) et la résolution est généralement spontanée, mais les récidives sont fréquentes.

Il peut y avoir une dégradation en tachycardie ventriculaire (phénomène rare) voire en fibrillation ventriculaire provoquant un arrêt cardiaque.

Le traitement est différent selon le type de torsades. On choisit le traitement des torsades de pointe à QT long en cas de doute. Le choc électrique externe est indiqué en cas de dégradatione en tachycardie ventriculaire prolongée ou en fibrillation ventriculaire.

Traitement des torsades de pointe à QT long

Le traitement des torsades de pointe à QT long comprend :

1. Administration de chlorure ou de sulfate de magnésium par voie intraveineuse, quel que soit le niveau du magnésium sanguin. Le mécanisme curatif reste inconnu.
2. Accélération de la fréquence cardiaque par isoprénaline (Isuprel) inraveineuxe ou sonde d'entraînement électro-systolique afin de raccourcir artificiellement l'intervalle QT.

• Recharge en potassium systématique sans attendre les résultats du ionogramme, sauf si elle est déjà connue comme normale ou augmentée.

La surveillance de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme reste le point crucial pour la prévention de la survenue des torsades de pointe.

Traitement des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal

La prise en charge des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal nécessite l'administration d'un antiarythmique de type I-A.

L'isoprénaline (Isuprel), indiquée dans le traitement des torsades de pointe à QT long, est strictement contre-indiqué dans le traitement des tachycardies ventriculaires polymorphes à QT normal.