Traumatisme médullaire - Définition

Les points essentiels

• Tout polytraumatisé est susceptible d'être atteint d'une fracture instable du rachis jusqu'à preuve du contraire, toute manipulation se fait en assurant le maintien de l'axe tête-cou-tronc.

• Le pronostic vital est marqué dans les premiers jours essentiellement par l'atteinte des muscles respiratoires et les troubles cardio vasculaires induits par l'atteinte du système nerveux autonome.

• La prise en charge médicalisée se fait le plus précocement, si possible en préhospitalier.

• La prise en charge hospitalière se fait le plus précocement possible par des équipes médico chirurgicales spécialisées.

• L'examen de la motricité volontaire et de la sensibilité permet de définir le niveau médullaire des lésions. Il est codifié (score de Frankel, ASIA).

• La valeur prédictive, sur le pronostic fonctionnel, du caractère complet ou non de l'atteinte nerveuse est considérable. Celui-ci ne peut généralement être affirmé qu'à distance de l'accident.

• L'exploration du rachis par radiographie conventionnelle de face et de profil reste l'examen de base.

• Les lésions médullaires continuent à évoluer pour leur propre compte dans les heures qui suivent le traumatisme initial.

• De nombreux traitements médicamenteux spécifiques restent à évaluer (corticoïdes, inhibiteurs calciques, inhibiteurs du NMDA, etc.).

• Le maintien de la perfusion médullaire est un objectif primordial de la réanimation débutée en période préhospitalière.

• La libération médullaire doit intervenir le plus rapidement possible, en privilégiant le contrôle hémodynamique et le risque vital et en pesant le rapport bénéfice/risque.

• Le traitement chirurgical a pour objectif d'obtenir un rachis stable et une moelle libre.

• Les indications de la chirurgie en urgence sont guidées par l'existence d'une compression médullaire persistante, le degré d'atteinte neurologique et l'existence ou non de lésions traumatiques associées.

En conclusion

Le traumatisé médullaire est un malade extrêmement fragile, en particulier à la phase initiale. Il justifie pleinement une prise en charge spécialisée. La conjonction des efforts du SMUR et des services spécialisés doit permettre après un séjour en réanimation, son transfert en service de rééducation et de réadaptation avec une autonomie respiratoire recouvrée, un rachis stable, et un potentiel de récupération intact. Si des traitements médicaux spécifiques comme la méthylprédnisolone ouvrent une voie riche d'espoir, il ne faut pas pour autant négliger des principes généraux simples dès la prise en charge médicale de ces patients : bonne oxygénation, bonne perfusion médullaire. La place de la chirurgie ou des traitements orthopédiques semble mieux précisée ; si la logique favoriserait une décompression et une stabilisation précoces, les éléments de certitude sont encore manquants chez l'homme.