Arthrose

L'arthrose est une maladie qui touche les articulations, on l'appelle aussi arthropathie chronique dégénérative.

Elle est caractérisée par la douleur, mécanique et diurne et la difficulté à effectuer des mouvements articulaires.

Au niveau de l'articulation, la surface du cartilage se fissure, s'effrite et finit par disparaître. Ensuite, des excroissances osseuses se forment et nuisent aux mouvements.

L'arthrose est une dégénérescence du cartilage des articulations sans infection ni inflammation particulière. Cette dégénérescence conduit à une destruction plus ou moins rapide du cartilage qui enrobe l'extrémité des os. Anatomiquement, cette destruction s'accompagne d'une prolifération osseuse sous le cartilage.

C'est la maladie articulaire la plus fréquente. Les premiers symptômes apparaissent généralement à partir de 40-50 ans, mais la maladie commence souvent bien plus tôt dans la vie.

Le cartilage articulaire n'est pas un tissu inerte : il est le siège d'une intense activité où la production de chrondrocytes (cellules du cartilage) s'oppose, au début du moins, à la destruction de ces mêmes cellules. Lorsque les phénomènes de destruction l'emportent sur la régénérescence cartilagineuse, l'épaisseur du cartilage diminue et l'articulation s'altère définitivement.

Cette intense activité de production de nouvelles cellules se manifeste, à la marge de l'articulation, par la production nouvelle d'excroissances osseuses : les ostéophytes ou ostéophytose.

Au cours de la destruction cartilagineuse, de petits morceaux de cartilage peuvent se détacher et « flotter » dans la poche articulaire : ils y déclenchent alors des poussées inflammatoires mécaniques qui se traduisent par une hypersécrétion de liquide et par un gonflement de l'articulation.

L'arthrose se caractérise par trois lésions anatomiques :

• L'atteinte du cartilage articulaire qui se fissure et se creuse d'ulcérations appelé en médecine géodes (trous dans le cartilage) pouvant laisser l'os à nu ;
• L'atteinte de l'os lui-même qui se décalcifie par endroits (ostéoporose) et se condense en d'autres, notamment dans la partie près de l'articulation au niveau des zones de pression (ce sont les zones épiphisaires) : c'est l'ostéosclérose sous-chondrale ;
• La formation sur les bords de l'articulation de petites excroissances osseuses : les ostéophytes (parfois dénommés becs de perroquet en raison de leur forme radiologique).

Ces lésions peuvent s'accompagner d'une synovite, qui correspond à l'inflammation de l'enveloppe de l'articulation.

Dans l'arthrose, la destruction du cartilage correspond à une fissuration de la surface vers la profondeur du tissu cartilagineux. Cette fissuration est liée à des phénomènes mécaniques, mais elle est également favorisée par des altérations biochimiques de la structure du cartilage.

Schématiquement, on peut considérer que l'arthrose est le résultat :

• De contraintes physiques anormales sur un cartilage normal ; on n'en est cependant pas certain
• De contraintes physiques normales sur un cartilage anormal ;
• De la conjonction des deux situations précédentes.

Les principaux facteurs de risques suspectés sont :

• Généraux : âge, poids, ménopause, autres rhumatismes (chondrocalcinose, hyperostose de Forestier…) ;
• Génétiques : la notion d'arthrose familiale est bien démontrée pour les arthroses du genou, de la hanche et de la main. On parle alors de vices architecturaux congénitaux : par exemple, le genu varum qui touche plus fréquemment les hommes (les jambes prennent la forme de parenthèses) et le genu valgum chez les femmes (c'est la déformation inverse des jambes) ;
• Locaux :
• Traumatismes importants ou faibles à répétition (travaux pénibles, sports violents, lésion du ménisque… notamment pour les footballeurs c'est l'arthrose du pied) ;
• Anomalie de position de l'articulation (scoliose, malformation de la hanche, …) ;
• Autres maladies osseuses ou articulaires localisées (séquelles d'arthrite, séquelles de fractures, maladie de Paget…).

A l'origine de l'arthrose interviennent de nombreux facteurs souvent encore mal connus. Cependant, le caractère génétique de l'affection semble prédominant. Il existe des familles d'arthrosiques et la maladie atteint plus fréquemment les femmes que les hommes. Par exemple, si certaines professions (travaux de force) sont plus exposées à l'arthrose que d’autres, tous les membres de cette profession ne feront pas d'arthrose (en partie en fonction de leur prédisposition génétique).

Le dépistage des anomalies articulaires congénitales, suivi d'une correction dans l'enfance, est d'une importance capitale pour éviter l'apparition d'une arthrose douloureuse à l'âge adulte.

L'obésité (ou le simple surpoids) est sans aucun doute un facteur favorisant l'apparition de l'arthrose au niveau des hanches et des genoux. Pourtant, des éléments contradictoires, non encore expliqués, existent :

• Les sujets porteurs d'une arthrose des genoux font beaucoup plus souvent que les autres une arthrose des mains  ;
• L'articulation de la cheville, pourtant elle aussi soumise à rude épreuve, n'est pratiquement jamais altérée chez les patients obèses.

Les signes de la maladie arthrosique varient selon l'articulation concernée. Cependant, dans tous les cas, le motif principal de consultation est la douleur associée à une gêne fonctionnelle.

La douleur est, en principe, dite de type « mécanique » car elle présente les caractéristiques suivantes :

• Elle est déclenchée et aggravée par le mouvement ;
• Elle cesse ou s'atténue plus ou moins complètement lorsque l'articulation est au repos ;
• Elle est moins importante le matin, puis elle augmente dans la journée et elle est maximale le soir ;
• Elle gêne traditionnellement l'endormissement, mais peut également entraîner des réveils nocturnes (environ 50 % des patients arthrosiques sont réveillés la nuit par leur douleur) ;
• Elle réapparaît chaque fois que l'articulation concernée est soumise à un effort : la marche pour l'arthrose de hanche, monter un escalier pour le genou, lever le bras pour l'épaule…

La gêne fonctionnelle correspond à une limitation de la mobilité de l'articulation touchée par l'arthrose. Elle est variable selon l'activité du patient. Ainsi, un joueur de golf sera beaucoup plus gêné par une arthrose du genou qu'un sujet ne pratiquant pas de sport. De même qu'un pianiste sera très handicapé par une arthrose des doigts, même légère.

Les articulations arthrosiques ne sont, en principe, ni rouges, ni chaudes. Elles peuvent être gonflées lorsque s'installe un épanchement liquidien (épanchement de synovie), ce qui est particulièrement fréquent au niveau des genoux.

A la longue, les excroissances osseuses ostéophytes provoquent des déformations des articulations, surtout visibles au niveau des mains et des genoux.

L'état général du patient est toujours bon. Il n'y a ni fièvre ni amaigrissement.

Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.

L'interrogatoire

C'est le temps principal de l'examen du malade. Lui seul est capable de définir les caractéristiques de la douleur ressentie et son « classement » en tant que douleur arthrosique mécanique ou non.

L'examen physique

Il consiste en l'examen des articulations douloureuses. Il recherche :

• L'existence d'une douleur provoquée à la palpation ;
• Les déformations articulaires ;
• L'amplitude des mouvements restant possibles ;
• La présence d'un épanchement liquidien (genoux).

Les questionnaires d'auto-évaluation

Deux types de questionnaires types sont parfois utilisés pour apprécier l'importance de la douleur et du handicap :

• Les EVA : l'utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) permet au patient lui-même de chiffrer l'importance de sa douleur et de son handicap. Renouvelée tous les trois ou six mois, l'analyse de ces EVA permet de chiffrer l'amélioration obtenue par le traitement ou, au contraire, de constater l'aggravation de la symptomatologie ;
• Les indices fonctionnels : il s'agit de questionnaires spécifiques pour le genou et la hanche (indice de Lequesne) et pour la main (indice de Dreisser). En ce qui concerne l'indice de Lequesne, il peut faciliter la prise de décision chirurgicale, mais évaluer également l'efficacité ou l'échec du traitement proposé.

Les prises de sang

L'arthrose ne perturbe pas les résultats biologiques. Vitesse de sédimentation, protéines de l'inflammation (CRP) sont normales. À la différence des arthrites, il n'y a pas de syndrome inflammatoire.

Il n'existe aucun marqueur biologique de l'arthrose. Son diagnostic ne peut être que clinique et radiologique.

La radiologie

La radiographie standard, sans préparation, est suffisante au diagnostic de la maladie arthrosique.

Quatre signes radiologiques sont caractéristiques :

• Le pincement de l'articulation par destruction du cartilage (diminution de l'épaisseur du cartilage) ;
• Une condensation osseuse sous le cartilage ;
• La présence d'excroissances osseuses ou ostéophytes ;
• La présence de géodes (trous à l'emporte-pièce) dans l'os autour de l'articulation.

Il n'y a pas de parallélisme entre l'importance des signes radiographiques et les symptômes ressentis : une arthrose importante sur la radiographie peut rester asymptomatique. Inversement, une arthrose très douloureuse peut ne présenter que de modestes altérations radiologiques.

La ponction articulaire

Elle n'est pratiquée que s’il existe un épanchement liquidien important, notamment au genou.

La formule du liquide recueilli est de type « mécanique » (protéines < 30 g/L, globules blancs < 1 000 /mm3, polynucléaires < 50 %).

Scintigraphie osseuse, Imagerie par Résonance Magnétique, Arthroscanner.

Tous ces examens sont inutiles pour poser le diagnostic d'arthrose.

Ils ne sont utiles que pour des affections articulaires ou osseuses difficiles à voir sur la radiographie. Par exemple, une hanche ou un genou douloureux avec des clichés radiographiques quasi-normaux peut parfois justifier la pratique d'un ou plusieurs de ces examens.

Certaines arthroses sont très rapidement évolutives, alors que d'autres ne se développent que très lentement. L'évolutivité d'une arthrose se juge uniquement sur la vitesse de diminution de l'interligne articulaire à la radiographie. Aucune analyse biologique ne permet de juger de l'évolution d'une arthrose.

L'évolution de la maladie arthrosique se fait vers l'aggravation progressive et le blocage articulaire. L'apparition de la limitation des mouvements (ankylose) et des déformations constitue l'élément majeur de la surveillance.

Les lésions arthrosiques sont irréversibles et aboutissent, outre les déformations, à un raidissement articulaire pouvant évoluer vers une impotence partielle.

Les diagnostics différentiels de l'arthrose sont toutes les autres affections articulaires chroniques : polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme psoriasique, ostéonécrose, tuberculose osseuse, etc.

Mais il faut également éliminer un certain nombre d'affections en dehors de l'articulation : tendinites, algodystrophies, etc. En général l'aspect radiologique de l'articulation et la biologie font la différence.

L'arthrose est traitée par des antalgiques et des antidouleurs. On peut aussi prescrire de la thérapie de fond.

Les mesures hygiénodiététiques

La mise au repos de l'articulation douloureuse est indispensable pendant les périodes douloureuses.

L'appareillage (orthèse) permet d'éviter les déformations et de soutenir l'articulation pour éviter la douleur. On l'utilise notamment pour la mise au repos de l'articulation dans la rhizarthrose (arthrose du pouce).

Il ne faut cependant pas que ce repos soit trop prolongé, car il est ensuite d'autant plus difficile de remobiliser l'articulation en cause.

En dehors des périodes très douloureuses, la pratique d'une activité physique adaptée modérée est recommandée : pour les arthroses de la hanche, on conseille la bicyclette plutôt que la marche car cette activité physique entretient la musculature en usant moins le cartilage de la hanche qui est déchargée du poids du corps. Pour l'arthrose de la colonne lombaire, certains mouvements de gymnastique sont contre-indiqués.

La perte de poids augmente considérablement le confort des patients. Il est démontré que l'amaigrissement des patients arthrosiques en surpoids retarde l'évolution de la maladie.

Les médicaments

Les médicaments les plus utilisés dans le traitement de l'arthrose sont :

• Les antalgiques simples : paracétamol ;
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) : aspirine, diclofénac, etc. ;
• Les anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) : surtout utilisés en infiltrations intra-articulaires. Ils sont peu utilisés pour l'arthrose banale ;
• La visco supplémentation : injections intra articulaire de produits à base d'acide hyaluronique. Trois injections à une semaine d'intervalle, pouvant être répétées tous les ans. Réservée essentiellement à l'arthrose du genou (gonarthrose) pour laquelle elle a l'autorisation (marquage CE des dispositifs médicaux) ;
• Le chanvre médical calme la douleur.

Un certain nombre de molécules sont proposées en tant que chondroprotecteurs (protecteurs du cartilage) encore appelés antiarthrosiques (glucosamine, chondroïtine). Elles n'ont pas démontré qu'elles faisaient « repousser » le cartilage détruit, mais elles ralentiraient l'évolution de la maladie. En effet, la « chondroïtine sodique » par exemple est une molécule utilisée au long cours (traitement de six mois renouvelable), qui inhibe l'élastase (enzyme participant à la dégradation du cartilage). Les effets cliniques sont possibles au bout de quelques semaines de traitement, mais inconstants. A noter qu'en France, la vente de ces molécules a longtemps été retardée, suite à la falsification des premières études devant les faire approuver pour la vente..

Par son action sur la superoxyde dismutase (une enzyme qui inactive les radicaux libres), le cuivre a démontré une efficacité sur l'arthrose notamment sur la douleur.

Initialement, était apparue une nouvelle sous-classe d'AINS indiqués dans le traitement de l'arthrose : les coxibs. Par leur mécanisme d'action plus sélectif, ces médicaments devaient être mieux tolérés que les AINS traditionnels. Leur prescription est désormais ciblée car certains coxibs peuvent entrainer des accidents cardio-vasculaires.

La kinésithérapie

Elle est souvent indispensable car elle permet de repousser très loin la survenue de l'ankylose articulaire. Il est également indispensable, pour soulager l'articulation arthrosique, de renforcer les muscles avoisinants.

Diverses autres thérapeutiques

Les thérapeutiques physiques sont très utilisées : kinésiologie, physiothérapie, massages, cures hydrominérales, acupuncture, électrothérapie… Efficaces sur la douleur, elles n’ont pas démontré leur efficacité sur l’évolution de la maladie.

La chaleur sous toutes ses formes (enveloppements chauds, bains chauds…) soulage les douleurs.

Les cures thermales sont utiles : la vie bien réglée et hygiénique que mène le curiste met ses articulations au repos, tandis que les massages et les séances de kinésithérapie tonifient sa musculature. Certaines stations thermales proposent des eaux sulfureuses, chaudes et légèrement radioactives, d'autres des eaux contenant du chlorure de sodium, d'autres enfin des boues. Les eaux sont utilisées en douche-jet, en douche-massage, en douches sous-marines, en bains très chauds, en piscine permettant la rééducation. La piscine est particulièrement favorable à la rééducation active car l'articulation est soulagée du poids du corps.

L'ergothérapie vise l'indépendance de la personne dans les activités de la vie de tous les jours, et ce, soit par une récupération des capacités perdues après l'opération, soit par la proposition d'aides techniques (siège de douche, de bain, brosse longue pour se laver les pieds, ...).

La chirurgie

La chirurgie préventive permet de rétablir des conditions mécaniques correctes en cas d'anomalie de l'articulation : luxation congénitale de hanche, genu varum, scoliose…

La chirurgie conservatrice (ostéotomie, sections musculaires…) est parfois utile au niveau de la hanche et du genou.

Dans les cas évolués les plus invalidants, une résection articulaire, une arthrodèse (blocage définitif de l'articulation), une prothèse totale (hanche, genou, doigt) peuvent être proposées au malade.