Buprénorphine

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La buprénorphine (DCI) est un médicament utilisé pour le traitement substitutif de la dépendance aux opiacés. C'est un agoniste partiel des opioïdes et antagoniste des récepteurs des opioïdes.

En 2005, en France, on comptait 160 000 héroïnomanes dont la moitié suit un traitement de substitution aux opiacés (TSO).

Surnommée par les anglophones bupe, le médicament a d'abord été produit comme analgésique dans les années 1980. Cette substance est règlementée.

Formes pharmaceutiques

La buprénorphine existe sous forme de comprimé sublingual, qu'il faut laisser fondre sous la langue. Il existe quatre dosages : 0,2 mg (Temgesic® utilisé comme antalgique) 0,4, 2 et 8 mg (Subutex® utilisé comme traitement substitutif aux opiacés).

La buprénorphine existe depuis 2005 en générique. En 2008, de nouveaux dosages du médicament générique à 1, 4 et 6 mg sont venus enrichir la gamme thérapeutique.

Propriétés

La buprénorphine est un agoniste partiel des récepteurs μ : agoniste, c’est-à-dire qu'elle supprime l'effet de manque ; partiel, c’est-à-dire sans inconvénient sur le système respiratoire et la saturation en oxygène (pas de risque théorique de dépression respiratoire dû à une surdose). La buprénorphine est aussi un antagoniste sur les récepteurs κ et δ.

Pharmacocinétique

Absorbée en 8 min, pic plasmatique à 90 min. ½ vie courte : 2 à 5 heures. Mais du fait de sa forte fixation aux récepteurs μ et de sa lente dissociation, l'effet pharmacologique d'une prise s'étend à plus de 24 heures. Attention à l'effet de 1 passage hépatique si absorbée autrement que par voie sublinguale.

Effets secondaires

Les effets secondaires dépendent du seuil de tolérance, plus élevé chez les toxicomanes que dans la population générale. Les manifestations le plus fréquemment observées sont :

• constipation,
• céphalées,
• insomnie,
• asthénie,
• somnolence,
• nausées, vomissements,
• lipothymies et sensations vertigineuses,
• hypotension,
• sueurs,
• dépression respiratoire (rare),
• hallucinations (rare),
• hépatites : 1 cas/3150 patients traités.

Risques de décès si association avec l'alcool et/ou des benzodiazépines. Risques de syndrome de sevrage si prise après un agoniste complet (héroïne, méthadone). Tolérance sur l'effet antalgique donc inefficacité des antalgiques opiacés mineurs.

En cas d'usage détourné par voie intraveineuse, la probabilité de présence d’abcès ou de gonflements des mains ou des avant-bras est deux fois plus élevée que chez les usagers s’injectant d'autres produits. Outre les abcès et les œdèmes aux points d'injections, les autres risques sont : transmission d'agents pathogènes (hépatites, hiv), thromboses veineuses, ulcères nécrosants.

Traitement de la douleur

La buprénorphine (Temgésic®) est une alternative aux traitements de la douleur lorsque les antalgiques de niveau I et II se révèlent inefficaces. Ce type de traitement est à proscrire chez les personnes opiodépendantes en raison de leur inefficacité, d'une part, et du risque de déclenchement d'un syndrome de sevrage, d'autre part.

Substitution à l'héroïne

La buprénorphine haut dosage (Subutex®) est un substitut de synthèse aux opiacés ; elle supprime la plupart des symptômes liés au sevrage de l'héroïne et n'a pas, ou peu, d'effet psychotrope. Ce type de traitement permet de rompre avec le milieu de la drogue en remplaçant l'héroïne par le substitut puis en diminuant progressivement les doses sous surveillance médicale jusqu'à arrêt total.

Cette diminution progressive n'est d'ailleurs pas une fin en soi ni forcément souhaitable (exemple des patients présentant une comorbidité, par exemple un Double Diagnostic : trouble addictif + pathologie psychiatrique) ; pour certaines personnes, la substitution est de durée indéfinie, voire à vie.

Les limites de ce traitement se rencontrent principalement dans les cas de longues addictions avec injections, on utilise alors la méthadone qui permet rarement un arrêt définitif mais évite les risques sanitaires liés à la consommation d'un produit illicite.

Par usage détourné, il faut entendre toute utilisation de buprénorphine qui n'entre pas dans un programme de substitution dans un cadre thérapeutique.

La situation en France

En 2003, il s'agit de l'opiacé le plus consommé par les toxicomanes et depuis 2001, il est apparu une population de primo-consommateurs de Subutex® (usager qui consomme de la buprénorphine sans avoir consommé d'autres opiacés auparavant et qui passe souvent à l'héroïne par la suite). Cette population se composerait principalement de jeunes très précarisés, plus ou moins en situation d’errance et de personnes issues des pays d’Europe de l’Est. Les modes de consommation sont multiples : 63 % par voie orale, 46 % par injection et 24 % par inhalation.

Le produit utilisé pour un usage détourné s'obtient par prescription (22 %) et par le marché noir (53 %). Début 2006, Didier Jayle, le président de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie propose le classement du Subutex® sur la liste des stupéfiants afin de lutter contre ce phénomène : « Nos voisins européens envient nos statistiques mais aujourd'hui les trafics menacent le système. L'État français risque de devenir le dealer européen du Subutex ». Cette proposition vivement contestés par les acteurs de la réduction des risques ne sera pas appliquée.

Début mai 2007, à l'île Maurice — pays où le Subutex est considéré comme une drogue — est arrêté un steward français d'Air France, en possession de 51 863 comprimés de ce médicament pour une valeur de 1,2 million d'euros, ce qui relance la polémique en France. L'enquête aboutit rapidement à la mise en examen de 24 personnes impliquées dans ce trafic, dont six médecins et douze pharmaciens.

Association avec la naloxone

La Suboxone® est le nom d'une association (rapport 4/1) entre un agoniste partiel opiacé, le chlorhydrate de buprénorphine (Subutex®), et un antagoniste des récepteurs aux opiacés le chlorhydrate de naloxone (Narcan®). Administrée par voie sublinguale la naloxone ne modifie pas les propriétés pharmacologiques de la buprénorphine. Administrée par voie intra-veineuse la naloxone antagonise les effets de la buprénorphine, produisant un effet de manque. L'indication de ce traitement, reposant sur des arguments pharmacologiques, est la dissuasion des injections intra-veineuses de buprénorphine (usage détournée de la buprénorphine).
Bien que la naloxone sublinguale ne diminue pas l'efficacité de la buprénorphine, il existe encore des inconnus sur l'intérêt de ce traitement :

• aucune étude n'a évalué l'association buprénorphine + naloxone versus méthadone, pourtant traitement de référence en cas d'injection ;
• le mésusage par voie intraveineuse de l'association naloxone + buprénorphine a été peu étudié ;
• il n'existe pas d'essai ayant pu comparer le passage d'un traitement par buprénorphine seule à l'association buprénorphine + naloxone versus poursuite de la buprénorphine seule.

La Suboxone a une autorisation de mise sur le marché (AMM) aux États-Unis et en Europe.