Nouveau-né

Un nouveau-né est un enfant à partir de sa première heure de vie et jusqu'à 28 jours. De 28 jours à 2 ans, c'est un nourrisson.

La discipline médicale qui s'intéresse aux nouveau-nés s'appelle la néonatologie.

Le terme d'une naissance est défini comme étant de 41,5 semaines après le 1 jour des dernières règles (41,5 SA : semaines d'aménorrhée)

1. après 41,5 SA : nouveau-né post-terme
2. 37 à 41,5 SA : nouveau-né à terme
3. de 24 à 37 SA : nouveau-né prématuré

Respiration

• commande cérébrale:
• stimuli physiques : compression thoracique dans la filière uro-génitale maternelle, manipulations de la sage-femme, pesanteur, désobstruction rhino-pharyngée
• stimuli sensoriels : diminution de la température environnante
• stimuli chimiques : diminution de la Pa_O2 (pression de dioxygène), diminution du pH, augmentation de la Pa_CO2 à la fin de l'accouchement (attention : une anoxie intra-utérine peut entraîner une inhalation méconiale intra-utérine).

⇒ causes d'échec : lésions cérébrales, dépressions des centres respiratoires par des drogues, altération de l'état général (infection, …), paralysie des muscles respiratoires ;

• commande pulmonaire :
• évacuation du liquide alvéolaire : par compression, et par résorption lypmatique (grâce aux cathécolamines)
• création et maintien d'une Capacité Résiduelle Fonctionnelle : bonne désobstruction, Pa_O2~~ double par rapport au fœtus
• création de cycles respiratoires : par contact mécanique avec les mains de la sage-femme, différence de température

⇒ causes d'échec : défaut de résorption du liquide alvéolaire, encombrement par inhalation de liquide amniotique, infection pulmonaire, absence de surfactant, malformation (compression des voies aériennes, poumon).

Circulation

• Disparition de la circulation placentaire :

Quand on coupe le cordon ombilical, il y a une augmentation des résistances systémiques.

• Création de la circulation pulmonaire :

Levée de la vasoconstriction au niveau de l'artère pulmonaire : les pressions entre le cœur droit et le cœur gauche s'égalisent, puis s'inversent, avec des pressions à gauche supérieures aux pressions à droite.

• Fermeture des shunts :
• Pression de l'oreillette gauche supérieure à la pression de l'oreillette droite ⇒ fermeture du Trou de Botal par la valvule de Vieussens
• Augmentation de la Pa_O2~~ et chute du taux de prostaglandines ⇒ vasoconstriction du canal artériel

⇒ Causes d'échec : anoxie et acidose maintiennent la vasoconstriction de l'artère pulmonaire, et le canal artériel et les shunts ouverts (communication inter-auriculaire)

Rein

• filtration :

Émission des premières urines avant H12 (J0-J2:20ml/j, J6:100ml/j, J10:200-250ml/j)

• pouvoir de concentration des urines :

prématuré : 400 mOsm/l (c’est-à-dire que pour éliminer 400 mOsm, il doit uriner 1 l d'eau)
enfant à terme : 600 mOsm/L

attention : lait de femme = 79 mOsm/l alors que le lait de vache = 221 mOsm/l(diurèse X3!)

• équilibre acide-base : il y a une acidose métabolique physiologique du nouveau-né : pH > ou = 7.35 ; puis, il y a une maturation progressive: élimination pulmonaire des acides et du CO₂, réabsorption rénale des bicarbonates (HCO₃) ; la réabsorption du sodium (Na) est immature chez le nouveau-né.

Métabolisme

• Régulation glycémique :

Elle se fait par de faibles stocks de glycogène ; une alimentation précoce dès la salle de naissance est nécessaire pour lutter contre l'hypoglycémie.

• Régulation thermique :

Elle se met en place dans les premières heures de la vie.

Immunitaire

• Le système immunitaire du nouveau-né est compétent, mais naïf (il met du temps à réagir...)Pendant le 3 trimestre de grossesse, il y a un transfert transplacentaire d'immunoglobulines G (IgG)

À la naissance, l'allaitement maternel transmet au nouveau-né des IgA maternelles, dirigées spécifiquement contre les Antigènes des bactéries vaginales maternelles.

Mensurations

pour un enfant normal à terme:

• Poids de naissance = 3 250 g +/- 500 g
• taille = 50 cm +/- 2 cm
• Périmètre crânien = 35 cm +/- 1 cm

Il existe plusieurs courbes de croissance de l'enfant permettant d’évaluer les mensurations du nouveau-né en fonction de son âge gestationnel : en France, on utilise les courbes de Leroy-Lefort ; on trouve aussi les courbes de Pearse.

Un enfant normal se situe entre le 3 et le 97 centile (ou 10 et 90 selon les sources), c’est-à-dire que ses mensurations sont celles de 94 % (80 %) de la population :

• s’il est au delà du 97 centile, c’est un macrosome ;
• en dessous du 3 centile, on parle de bébé hypotrophe. C’est le signe d’un retard de croissance intra-utérin. Le tout est de déterminer si ce retard est harmonieux ou dysharmonieux :
• si harmonieux : cela signifie que le poids, la taille et le périmètre crânien se situent dans des valeurs inférieures à la normale. Mauvais pronostic par rapport à la maturation cérébrale,
• si dysharmonieux : poids et/ou taille sont inférieurs aux normes, mais le périmètre crânien est resté dans les normes. C’est de bon pronostic pour l’enfant, puisque c'est la preuve d'un bon développement cérébral.

Enfant en bonne santé

• L'enfant est rose ou noir
• Il peut présenter des grains de milium ou une acné du nourrisson (due à l'imprégnation hormonale pendant la grossesse).
• De même, certains bébés ont encore du lanugo, sorte de duvet que l'on retrouve sur le dos, les épaules, fréquent chez le prématuré.
• Certaines ethnies présentent des taches mongoloïdes : taches bleutées au niveau du sacrum ou sur les membres inférieurs, qui s'estompent en grandissant (enfants Méditerranéeens,enfants Noirs)
• De même on peut retrouver des angiomes plans, plus spécifiquement chez les enfants Blancs.

Signes cutanés pathologiques

• acrocyanose : cyanose (coloration bleue) des extrémités (si acrocyanose isolée et enfant rosé : non pathologique)
• érythème toxi-allergique: éruptions cutanées rouges se déplaçant sur tout le corps. Ni toxique ni allergique, pas de traitement
• nouveau-né érythrosique : ictère
• bosse séro-sanguine, céphalhématome, hématome du siège, de la face, marque de forceps
• angiome tubéreux
• naevus expansif

• normes :

• • Fréquence Cardiaque : 120-160/min

• coloration

• TRC : temps de Recoloration Cutanée < 3sec

• TA : 7,5/4,5 moyenne: 55

• auscultation (détecte une hernie diaphragmatique, un situs inversus : souffle)

• pouls huméraux et fémoraux (détecte une coarctation aortique)

• signes de malformations cardiaques :

• • obstacle au cœur droit : cyanose

• obstacle au cœur Gauche : insuffisance cardiaque gauche : collapsus

• shunts: insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire, légère cyanose secondaire

• transposition des gros vaisseaux : bébé "bleu" qui va bien!

• normes :

• • Fréquence respiratoire : 30 à 40/mn

• pauses ? (<10 sec) apnées ? (>10sec)

• auscultation pulmonaire : libre

• coloration : acrocyanose ? cyanose ?

• pas de signes de lutte : score de silverman

• palpation :

abdomen souple, gargouillant (léger ballonnement post-prandial fréquent). Le foie et la pointe de la rate peuvent être palpés.

• ombilic :
• hernie ombilicale fréquente : bénin ; pas d'intervention avant 2 ans (peut s'arranger avec l'acquisition de la marche et le renfort de la musculature abdominale)
• inflammation ? omphalite ! risque de septicémie !
• malformations : omphalocèle (les anses intestinales sont contenues dans la gelée de Wharton ; associé à un syndrome polymalformatif) ; laparoschisis (bon pronostic ; sac à grêle)

• Garçon :

• position du méat ? hypospadias

• crise génitale avec mammite vers J3-J5

• palpation des testicules : cryptorchidie ?, ectopie testiculaire ? hydrocèle ? (liquidien, ferme, rémittent), hernie inguinale ?

• Fille :

• crise génitale : mammite, secrétions blanchâtres, +/- métrorragies

• hypertrophie des petites lèvres, clitoris proéminent

• membre supérieur : lésion traumatique ? (fracture de clavicule, humérus, paralysie du plexus brachial) symétrie, tonus
• membre inférieur : symétrie, tonus, pieds (metatarsus varus), hanches (LCH = luxation congénitale de la hanche)
• rachis : spina bifida aperta (donne paraplégie, hydrocéphalie), spina bifida occulta ; au niveau sacro-coccygien : vérifier qu'il n'y a pas de fistule méningée (fossette avec suintement)
• crâne : modelage par la filière génitale ; bosse séro-sanguine, céphalhématome; craniosténose ; vérifier les fontanelles
• face : choanes perméables ; vérifier le palais : fente palatine, bec de lièvre ; dysmorphie ;

• tonus de base : quadriflexion, signe du foulard, angle poplité < 90°, angle pied-jambe = 0°, retour en flexion de l'avant-bras quand on tire dessus.
• tonus de l'axe : essai de redressement de la tête dans l'axe du corps ; frein de la chute de la tête en tiré-assis.
• réflexes archaïques :

1. succion
2. réflexe d'agrippement automatique des mains et des pieds
3. marche automatique
4. points cardinaux : réflexe de fouissement
5. réflexe de Moro
6. extension croisée : quand on pince la jambe droite, le pied gauche vient pousser la main

Vision

Le nourrisson ne voit pas les couleurs. Il perçoit bien les contrastes, et suit une cible de haut en bas et de droite à gauche à 50 cm de lui de même (à partir de 4 mois), il suit les visages.

Ouïe

Réaction au bruit / oto-émissions acoustiques = OEA, potentiels évoqués auditifs = PEA, boîtes de Moatti