La paroi interne de la vessie est tapissée de cellules transitionnelles qui sont à l'origine de la plupart des cancers de la vessie. L'évolution et la prise en charge dépend beaucoup du caractère invasif de la tumeur. On distingue le cancer superficiel de la vessie du cancer invasif. Si le cancer superficiel reste de bon pronostic, le cancer invasif de la vessie est beaucoup plus grave et nécessite des traitements agressifs.
Le cancer de la vessie est une tumeur fréquente. En 2000, 10700 nouveaux cas ont été diagnostiqués en France, parmi lesquels un tiers des cancers de la vessie sont liés au tabagisme. L'incidence de ce cancer occupe en France le sixième rang par sa fréquence parmi les cancers.
Il représente 3,5 % des décès par cancer.
L'âge moyen est de 65 ans. Il touche 4 hommes pour 1 femme, mais ce taux évolue au fur et à mesure que l'impact du tabagisme chez la femme se fait sentir.
Les facteurs favorisants les plus importants sont le tabac et certains carcinogènes chimiques. A ce titre le cancer de la vessie peut être considéré comme une maladie professionnelle.
Les principales substances industrielles en cause sont :
Par ailleurs on retrouve à l'origine du cancer de la vessie certains médicaments (phénacétine, cyclophosphamide) ou un irradiation pelvienne. Les lésions de bilharziose urinaire peuvent dégénérer en lésions malignes de type cancer épidermoïde de la vessie, cette parasitose se retrouvant principalement en Égypte et en Afrique de l'Ouest.
Il existe également une nephropathie tubulo-intertitielle endémique dans la région des Balkans, qui peut se complique en cancer urothéliale. Cette maladie résulte d'une intoxication alimentaire par une mycotoxine, l'ochratoxine A, produite par un champignon des céréales.
Plusieurs mutations sur certains gènes augmentent le risque de cancer de la vessie, notamment sur le gène p63, le gène codant pour le récepteur du facteur de croissance épidermique, ainsi que d'autres gènes.
Les éléments cliniques évoquant une tumeur cancéreuse de la vessie sont peu spécifiques. On note en premier lieu l'hématurie micro ou macroscopique, la dysurie, les signes d'infection urinaire à urine claire, les infections urinaires récidivantes. L'altération de l'état général et les douleurs marquent souvent un stade avancé de la maladie.
Les symptômes cliniques nécessitent une confirmation avec réalisation
Le cancer de la vessie se développe à partir de la muqueuse interne de la vessie. En absence de traitement, la maladie s'étend au-delà de la muqueuse à travers la paroi de la vessie, dissémine au travers des vaisseaux lymphatiques vers les ganglions du petit bassin, et au travers des veines dans l'ensemble de l'organisme. Le bilan d'extension permet de connaitre le stade exacte de la maladie, d'appliquer le traitement le mieux adapté et d'estimer le pronostic de la maladie.
Il existe différents type anatomo-pathologiques de tumeur maligne de la vessie. Le terme cancer de la vessie correspond au carcinome de la vessie. Il en existe trois formes :
Les lésions non carcinomateuses correspondent aux lymphomes, sarcomes et tumeus neuro-endocrines de la vessie dont le traitement diffère des carcinomes.
Le grade G1 G2 G3
T (Tumeur)
N (Adénopathies régionales)
M (Métastases à distance)
Le comité de Cancérologie de l'Association Française d'Urologie a défini une classification des tumeurs superficielle de la vessie. Cette classification permet de distinguer trois stades pour lesquels le risque de rechute à 5 ans et de décès à 10 ans se distinguent nettement.
| RISQUE EVOLUTIF | CANCER SUPERFICIEL DE LA VESSIE | RISQUE DE PROGRESSION A 5 ANS | RISQUE DE DECES PAR TUMEUR A 10 ANS |
|---|---|---|---|
| Groupe 1 : risque faible | pTa G1 unique pTa G1-G2 non récidivant à trois mois | 7.1 % | 4.3 % |
| Groupe 2: risque intermédiaire | pTa G2 multifocal pTa multirécidivant pTa G3, pT1 G2 unique | 17.4 % | 12.8 % |
| Groupe 3 : risque élevé | pT1 G3 pTis diffus pT1 multifocal pT1 récidivant à moins de 6 mois | 41.6 % | 36.1 % |
Les facteurs pronostiques sont :
La survie à 5 ans des formes localisées à la vessie est de 60 % quel que soit T. Elle est indépendante du type de traitement local . La survie à 5 ans des formes avec extension ganglionnaire pelvienne est de 5 à 25 % selon l'importance de l'atteinte ganglionnaire. La survie à 5 ans est de 10 à 15% chez les patients traités par chimiothérapie. La plupart des décès sont observés dans les 2 ans suivant le diagnostic.
Les formes métastatiques ont un très mauvais pronostic, avec une durée de survie proche de un an.
la cystectomie (ablation chirurgicale de la vessie) partielle peut être envisagée pour les tumeurs infiltrantes de la vessie, dans des conditions précises :
uniques
de petite taille
siégeant sur la portion mobile de la vessie
sans carcinome in situ associé
laissant la capacité vésicale post-chirurgicale suffisante
La cystectomie totale (prostatectomie chez l'homme, pelvectomie antérieure chez la femme), précédée d'un curage ganglionnaire obturateur, iliaque externe et hypogastrique avec examen histologique extemporané. Elle impose le drainage des urines par voie trans-intestinale type Bricker ou une entérocystoplastie type Camey ou une dérivation interne type Coffey.
Si au cours de l'intervention, le chirurgien observe un envahissement ganglionnaire important ou une extension de la tumeur aux organes de voisinage, il est possible que la cystectomie ne soit pas réalisée.
Le curage ganglionnaire (curage ilio-obturateur) permet de connaître l'extension de la maladie et donc son pronostic. il a également un intérêt curatif. En effet, la découverte de cellules cancéreuses dans les ganglions du bassin signe une extension de la maladie au-delà de la vessie ce qui est de mauvais pronostic. Dans ce contexte l'ablation de ces ganglions permet de prolonger la survie des patients
Elle délivre par 4 faisceaux d'irradiation, 45 Gy dans le pelvis puis 20 Gy sur la loge vésicale, en 6 à 7 semaines à l'aide d'un accélérateur linéaire de 15 MV. L'association radio chimiothérapie combine la radiothérapie et une chimiothérapie (à base de cisplatine 25 mg/j et de 5-FU 1000 mg/j). L'ARC semble supérieur à la radiothérapie seule en termes d'efficacité. La curiethérapie vésicale est pratiquement abandonnée.
La radiothérapie est également indiquée à titre antalgique sur des métastase(s) osseuse(s).
Le traitement endovésical comprend soit une immunothérapie par BCG (dont l'efficacité reste controversée sur le pronostic final), soit une chimiothérapie par mitomycine C. L'interféron alpha est à l'étude.
La chimiothérapie peut être utilisée dans plusieurs situations :
Pour la chimiothérapie par voie systémique les molécules efficaces dans le cancer de la vessie sont le cisplatine, le méthotrexate, la vinblastine, l'adriamycine, le paclitaxel et la gemcitabine. Aujourd'hui, le protocole de référence en situation adjuvante et métastatique est le protocole GC (gemcitabine cisplatine). Ce protocole est équivalent au protocole MVAC en termes d'efficacité. Il est moins toxique. La vinflunine peut etre utilisée en deuxième ligne après echec d'une chimiothérapie à base de platine
La chimiothérapie associée à la radiothérapie peut combiner le cisplatine et le 5FU.
Les stratégies thérapeutiques présentées sont issues des recommandations de l'EMSO (Société Européenne d'Oncologie Médicale.
Le traitement de référence est la résection trans-urètrale de vessie complète. la surveillance comprend :
Le traitement de référence est la résection trans-urètrale de vessie complète suivie soit d'une chimiothérapie intra-vésicale post opératoire précoce ou d'un instillation endo-vésicale adjuvante. la surveillance comprend :
Le traitement de référence comprend une résection trans-urétrale de vessie complète suivie éventuellement de biopsies de réévaluation puis d'une immunothérapie intra-vésicale par BCG (protocole 6+3 et entretien souhaitable). La surveillance comprend :
Pour les lésions à haut risque la cystectomie doit être envisagée en cas de récidive précoce malgré les instillations de BCG.
Lorsque la tumeur envahit le muscle de la vessie (detrusor) le traitement doit être plus agressif. Les moyens mis en œuvre dépendront de l'extension de la maladie dans la vessie (atteinte du muscle, atteinte de la paroi de la vessie, extension de la maladie au delà de la vessie), de la présence de ganglions métastatiques. L'état de santé du patient est également important, car il ne permet pas toujours de réaliser le traitement le plus efficace. Le traitement de référence des tumeurs infiltrantes localisées est l'ablation chirurgicale de la vessie (ou cystectomie). Au cours de la chirurgie, on procède à un curage ganglionnaire étendu. Lorsque cette chirurgie n'est pas possible elle peut être remplacée par une radio-chimiothérapie.
Lorsque la tumeur est limitée à la vessie, le traitement de référence est la cystectomie complète précédée d'un curage ganglionnaire étendu.
Si l'état de santé du patient ne permet pas de réaliser cette chirurgie, la chirurgie peut être remplacée par un traitement exclusif par radiothérapie associé à une chimiothérapie. La réalisation d'une chimiothérapie avant la chirurgie doit être envisagée pour tous ces patients. S'il cette chimiothérapie n'est pas réalisée, une chimiothérapie après la chirurgie doit être envisagée.
Le traitement de référence en situation métastatique est une chimiothérapie de type gemcitabine-cisplatine. Ce traitement permet de prolonger la survie et diminuer les symptômes liés à la maladie chez certains patients. Les signes associés à l'évolution locale de la maladie, comme l'hématurie peuvent parfois être contrôlés par l'exérèse de la vessie, appelée "cystectomie de propreté" ou une irradiation pelvienne.
La vinflunine peut être utilisée en deuxième ligne après échec d'une chimiothérapie à base de platine