Le cancer du pancréas, ou adénocarcinome pancréatique est un cancer digestif. Les tumeurs neuro-endocrines du pancréas sont un autre type de cancer, dont la présentation est radicalement différente. Ils sont présentés dans l'article tumeur neuro-endocrine.
Un adénocarcinome kystique de la tête du pancréas sur un coupe de scanner avec injection de produit de contraste.
| taux pour 100 000 personnes | Incidence | Mortalité | ||
|---|---|---|---|---|
| Pays | H | F | H | F |
| Finlande | 13,0 | 9,9 | 12,8 | |
| Suède | 9,8 | |||
| Suisse | 11,3 | 7,6 | 11,8 | 7,8 |
| Union Européenne | 9,7 | 6,5 | 10,7 | 7,3 |
| France | 8,0 | 4,2 | ||
| Luxembourg | 8,3 | |||
| Portugal | 4,9 | |||
| Pays de l'UE où le taux est le plus élevé | 11,1 |
|---|---|
| Pays de l'UE où le taux est le moins élevé | 7,6 |
Il touche un peu plus souvent l'homme que la femme avec une incidence qui augmente avec l'âge (pic de fréquence à 75 ans pour l'homme, 80 ans pour la femme). Pour les 65 ans et plus, le cancer du pancréas concerne à Genève environ 5% et 6,5%, respectivement, des patients masculins et féminins atteints de cancer (en tête, pour les hommes le cancer du poumon avec 22,4% et pour les femmes le cancer du sein avec 19,8%). Le cancer du pancréas est responsable de 2500 décès par an en France.
Les facteurs favorisants connus sont une pancréatite chronique (post-alcoolique, tropicale, ou dans le cadre d'une mucoviscidose) ou un tabagisme. L'obésité est également un facteur de risque.
Des formes familiales existent mais les gènes concernés restent inconnus.
Le développement du cancer au niveau de la tête du pancréas (60-70% des cas) crée un obstacle des voies biliaires responsable d'une dilatation rapide de la vésicule biliaire, un ictère (par rétention biliaire) et un prurit (démangeaison) causé par l'ictère.
Si le cancer se développe au niveau de la queue du pancréas (7%), le tableau clinique est dominé par des douleurs épigastriques transfixiantes (irradiante vers les lombes), accompagnée d'une masse épigastrique.
Les autres signes du cancer sont une altération parfois importante de l'état général (asthénie, anorexie amaigrissement), une occlusion haute par compression ou envahissement de l'estomac ou du duodénum, une hépatomégalie irrégulière secondaire à un envahissement métastatique du foie.
Enfin la destruction du pancréas peut entrainer une insuffisance pancréatique exocrine (malabsorption et diarrhée) et endocrine (diabète).
Le diagnostic repose sur la biopsie pancréatique ou hépatique en cas de métastases. Cette biopsie peut être réalisée par voie trans-cutanée, au cours d'une fibroscopie gastro-duodénale, ou pendant la chirurgie.
Un dosage de l'ACE et du Ca 19-9 peuvent orienter vers un adénocarcinome, des dosages hormonaux peuvent caractériser une tumeur endocrine.
L'échographie n'est pas la technique de référence pour visualiser le pancréas, organe situé profondément dans l'abdomen et dont l'observation est gênée par l'interposition des gaz digestifs. Cet examen reste cependant fréquemment de première intention dans l'exploration de douleurs abdominales. Il permet, par ce biais, de découvrir un nombre notable de tumeurs du pancréas. Sa sensibilité est de 75%, inférieure à celle du scanner. Une échographie normale ne permet donc pas d'éliminer un cancer pancréatique.
Le scanner abdominal avec injection d'un produit de contraste iodé, reste l'examen de référence. Il permet, par ailleurs, de mieux juger de l'extension locale et de l'existence de métastases, en particulier au niveau du foie et de juger ainsi de l'opérabilité.
L'IRM a une sensibilité intermédiaire entre le scanner et l'échographie.
L'endoscopie permet de glisser un tube dans le duodénum jusqu'à l'émergence du canal pancréatique. Une injection à ce niveau d'un produit de contraste avec radiographie permet de faire une cholangiopancreatographie. Ce dernier examen peut occasionnellement détecter un rétrécissement sur l'un des canaux, pouvant témoigner d'une tumeur compressive. Cet examen a cependant un faible rendement au niveau diagnostic. En couplant l'endoscope avec une sonde d'échographie, on obtient une échoendoscopie. Cet examen a une très bonne sensibilité pour détecter des tumeurs, même de petites tailles. Cet examen permet également d'effectuer une biopsie dirigée.
Le but est de visualiser la tumeur pancréatique, et de rechercher des métastases ganglionnaires, hépatiques, ou péritonéales. On étudie également les rapports avec la veine porte.
Le cancer du pancréas peut se présenter sous différentes formes : - dans 90% des cas, atteinte de la tête du pancréas ; - 10% des cas correspondent à un cancer du corps ou de la queue du pancréas.
Le CA 19.9 est le marqueur le plus intéressant, essentiellement dans l'évaluation de l'efficacité du traitement (taux qui s'effondre) et pour la détection d'une récidive (taux qui réaugmente). Il est, par contre, peu utilisé dans le dépistage systématique, son élévation n'étant pas spécifique du cancer du pancréas.
L'adénocarcinome pancréatique peut présenter plusieurs formes histologiques :
Il existe des tumeurs kystiques du pancréas pouvant dégénérer (cystadénocarcinome) ou des tumeurs des canaux excréteurs du pancréas (TIPMP).
Il existe des cancers du pancréas endocrines (très rares : vingt fois moins fréquent que les exocrines), révélées par leur sécrétion hormonale, donnant alors : un insulinome, glucanome, VIPome... Les tumeurs, souvent très petites, sont alors difficiles à localiser et à réséquer. Un ampullome (tumeur de l'ampoule de Vater) peut donner une symptomatologie identique à l'adénocarcinome de la tête, mais il s'agit d'une tumeur des voies biliaires, de bien meilleur pronostic. De même un cholangiocarcinome du bas cholédoque peut être confondu avec un cancer du pancréas. Le pronostic est très sombre.
La classification TNM (UICC 2002)
T (Tumeur)
N (Adénopathies régionales)
M (Métastases à distance)
Le cancer du pancréas est une tumeur de très mauvais pronostic.
Lorsque le diagnostic de cancer de pancréas est porté, la chance de survie à 5 ans est de 1 à 4 %. Vingt pour cent des patients opérés de façon complète sont vivants à 5 ans. En revanche pour les patients non opérables et métastatiques la survie médiane est de 6 mois et la survie à 5 ans est nulle.
Compte tenu de la gravité du pronostic, il est légitime d'envisager un traitement agressif chez les patients en bon état général pour lesquels un traitement chirurgical optimal est possible. Lorsque le patient n'est pas opérable (mauvais état général, lésion non opérable, métastases) la qualité de vie doit être préservée le plus longtemps possible. Les soins de support ont alors une place prépondérante.
La chirurgie était le traitement de première intention pour une tumeur n'excédant pas un certain volume et ne présentant pas de métastase ou de contact trop intime avec la veine porte. Mais la localisation de cette tumeur fait qu'elle n'est pas facile d'accès (beaucoup de veines sont derrière). Par ailleurs, des protocoles récents montrent un avantage à pratiquer une radio-chimiothérapie pré et post opératoire dans des cas sélectionnés. L'exérèse n'est possible que dans 20 % des cas. La rechute loco-régionale survient cependant dans 70 à 80 % des cas. La chirurgie d'exérèse de la tête du pancréas (duodéno-pancréatectomie céphalique) est lourde, du fait des rapports veineux, digestifs, et biliaires. Elle ne peut être proposée qu'à un patient en bon état général, en l'absence de tare respiratoire ou cardiaque. Pour les tumeurs de la queue du pancréas, la chirurgie de référence est la spléno-pancréatectomie caudale.
Dans le cas où aucune chirurgie curative n'est possible, on préférera, au besoin, une chirurgie palliative visant à traiter les symptômes, en permettant l'écoulement de la bile et du bol alimentaire : double dérivation bilio-digestive. Ces dérivations sont de plus en plus souvent réalisées par voie endoscopique, avec mise en place d'endoprothèses biliaires et duodénales.
En cas de tumeur évoluée, la radio-chimiothérapie est utilisée soit après la chirurgie soit à la place de celle-ci . La radiothérapie délivre 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines et est associée au 5-FU continu à faible dose. Utilisée à la suite de la chirurgie, en situation "adjuvante", la radiochimiothérapie permet une diminution des rechutes locales mais le gain en survie reste faible. Cette stratégie est controversée à l'heure actuelle.
La chimiothérapie est utilisée principalement en situation métastatique, en complément des traitements symptomatiques (chirurgie de dérivation, nutrition, traitements antalgiques, soutien psychologique). Les produits utilisés sont essentiellement la gemcitabine, et dans une moindre mesure, le 5-FU, le cisplatine et l'oxaliplatine. Dans les maladies métastatiques, l'effet palliatif est démontré pour la gemcitabine et la combinaison 5-FU et cisplatine. En situation adjuvante, c’est-à-dire après une chirurgie à visée curative, la chimiothérapie permet de réduire le risque de récidive ou de retarder celle-ci.
Les protocoles de chimiothérapie validés dans le cancer du pancréas sont :
Gemcitabine
Gemcitabine 1000 mg/m² hebdomadaire 7 semaines sur 8 puis 3 semaines sur 4
Cisplatine - LV5FU2 simplifié
Cisplatine 50 mg/m²
Acide Folinique 400 mg/m²
5FU 400 mg/m² à J1
5FU 2400 mg/m² pendant 44 heures
GEMCIS
Gemcitabine [/b]1000 mg/m²
Cisplatine [/b]25 mg/m²
J1, J8, J15 reprise à J28
GEMOX
Gemcitabine 1000 mg/ m² à J1
Oxaliplatine 100 mg/ m² à J2
J1 = J14
Les stratégies thérapeutiques présentées ici sont inspirées du référentiel de la Fédération Française de Cancérologie Digestive de 2005. Les modes de traitement peuvent varier d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre.
Pour des tumeurs de petite taille, chez des patients en mesure de supporter une chirurgie d'exérèse à visée curative. le traitement de référence est une chirurgie à visée curative de type duodéno-pancréatectomie céphalique pour les tumeurs de la tête du pancréas et une spléno-pancréatectomie caudale pour les lésions de la queue du pancréas. Le traitement adjuvant dépendra de la qualité de la résection.
Si la tumeur n'est pas réséquable d'emblée mais qu'il est probable qu'un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie permettra de réduire suffisamment la tumeur pour la rendre opérable, il est possible de débuter le traitement, dit « néo-adjuvant », par une association radio-chimiothérapie (avec 5FU-cisplatine) et de réévaluer par la suite l'opérabilité de la lésion. Dans un tiers des cas, une chirurgie curative peut être prolongée, aboutissant à une survie plus prolongée. Si la lésion n'est définitivement pas opérable, le choix est possible entre une chimiothérapie seule, une association de radio-chimiothérapie ou une chimiothérapie suivi d'une association de radio-chimiothérapie pour les patients dont la tumeur a diminué sous chimiothérapie.
1 ligne : gencitabine ou 5FU-cisplatine 2 ligne : gencitabine, GEMOX ou 5FU-cisplatine en fonction de la première ligne.
Pour les patients opérés de façon satisfaisante, les essais actuels étudient l'intérêt d'un traitement adjuvant comprenant une chimiothérapie à base de gemcitabine, suivi d'un association radiochimiothérapie, également avec de la gemcitabine. Pour les patients dont la tumeur n'est pas opérable, on évalue une association radio-chimiothérapie avec un protocole de chimiothérapie de type GEMOX (GERCOR DO3-1). Pour les patients en phase métastatique, des thérapies ciblées sont introduite. L'erlotinib est un inhibiteur de tyrosine kinase qui a montré un certain intérêt dans le cancer du pancréas métastatique en assoçiation avec la gemcitabine. Le bévacuzimab est un anticorps anti VEGF, utilisé de façon régulière dans le cancer du colon et dont l'intérêt se précise dans le cancer du sein et du poumon.