Diabète de type 2

Cet article traite du « diabète de type 2 », une forme de diabète sucré. Mais il existe d'autres diabètes : voir la page d'homonymie Diabète.

Le « diabète de type 2 » ou « diabète non insulinodépendant » (DNID) (aussi appelé « diabète insulinorésistant » ou « diabète de l'âge mûr », parfois « diabète acquis »), est une maladie métabolique touchant la glycorégulation provoquant à terme un diabète sucré.

Le diabète de type 2 est caractérisé par les lésions microangiopathiques et macroangiopathiques dues à l'effet du glucose présent dans le sang (glycémie) sur les organes. Plus la quantité de glucose dans le sang est élevée (hyperglycémie) et pendant une longue période, plus les lésions risquent d'être nombreuses et sévères. La limite entre un taux de glucose normal et un taux potentiellement à risque de laisser se développer des lésions est imprécise. Pour standardiser les protocoles d'étude et permettre une prise en charge thérapeutique, un seuil de glycémie a été choisi pour définir le diabète de type 2. L'ADA en 1997, l'OMS en 1998 et l'ancienne ANAES en 1999 ont choisi une glycémie à jeun supérieure ou égale 1,26 g/L à deux prélèvements différents.

Sur le plan physiopathologique, le diabète non insulinodépendant se caractérise par une résistance à l'insuline de l'organisme et une hyperinsulinémie réactionnelle. Le pancréas fabrique de plus en plus d'insuline jusqu'à l'épuisement et lorsque la quantité d'insuline ne suffit plus à contrer les résistances, le taux de glucose devient anormalement élevé.

Le diabète de type 2 est généralement asymptomatique durant de longues années, son dépistage et son diagnostic reposent sur l'examen biologique de la glycémie à jeun ou après stimulation par l'ingestion de sucre (glycémie post-prandiale ou hyperglycémie provoquée).

Le diabète de type 2 est d'origine polygénique et environnementale. Il ne faut pas le confondre avec les diabètes secondaires comme dans l'hémochromatose ainsi que suite à la prise de certaines médications (par exemple, l'utilisation prolongée de stéroïdes). Il survient classiquement chez l'adulte de plus de 40 ans présentant, aux États-Unis, dans 55% des cas, une obésité (et dans 85% des cas au moins une surcharge pondérale). Il y a également un puissant facteur génétique dans l'étiologie de cette maladie : avoir des membres de la famille (en particulier au premier degré) atteints de diabète de type 2 constitue un facteur de risque important pour en développer un également. La majorité des patients atteints du diabète de type 2 sont obèses - l'obésité chronique induit une résistance accrue à l'insuline qui peut évoluer en diabète [Il a été néanmoins envisagé que l'obésité soit une conséquence d'une résistance à l'insuline. L'insuline est en effet une hormone déclenchant le stockage des graisses, et un excès d'insuline se traduit par une prise de poids. Une résistance à l'insuline est donc susceptible de faire prendre du poids. De plus, le diabète de type 2 touche également des personnes minces.].

Le diabète de type 2 a plus de risque d'apparaître s'il y a manque d'activité physique, une alimentation riche (graisses, glucides à index glycémique élevé, c'est-à-dire élevant fortement la glycémie). On a constaté aux USA et en Europe une nette corrélation entre surcharge pondérale et diabète. L’augmentation de l’obésité des enfants laisse craindre une augmentation des cas de diabète de type II.

Un poids bas à la naissance pourrait favoriser la survenue d'un diabète de type 2.

Des nuits plus courtes ou au contraire plus longues que le moyenne semblent augmenter le risque de diabète de type 2 ou d'intolérance au glucose (2,5 fois plus). Il n'est cependant pas clair s'il s'agit d'un facteur de risque, ou d'un trouble associé à la cause du diabète.

Le diabète de type 2 touche près de deux millions de personnes en France, auxquels s'y ajoutent 600 000 qui ignorent leur maladie. Le chiffre de 21 millions de diabétiques de type 2 en Europe est généralement avancé. Il peut évoluer pendant 9 à 12 ans sans aucun symptôme.

Dans les pays développés, le diabète est la première cause de cécité chez les 20-65 ans.

Les critères diagnostiques du diabète changent régulièrement en fonction d'études épidémiologiques les plus significatives. Il s'agit en général de critères biologiques basés sur le risque de voir apparaitre des lésions microangiopathiques :

• glycémie au hasard ≥ 200 mg/dl accompagnée de symptômes (polyurie, polydipsie, polyphagie...)
• glycémie à jeun ≥ 126 mg/dl (si la glycémie est inférieure, on peut proposer de faire un Test de Tolérance Orale au Glucose (TTOG))
• glycémie ≥ 200 mg/dl deux heures après surcharge orale de glucose (SOG) produite avec 75 gr de sucre.

À savoir qu'il faut avoir ces résultats à deux reprises.

• Hémoglobine glyquée supérieure à 7%.

Il existe une entité qui s'appelle: l'hyperglycémie modérée à jeun, lorsque la glycémie à jeun est comprise entre 1,10 et 1,26 g/l. Elle peut être interprétée comme un état prédiabétique et cette population présente un risque cardiovasculaire accru.

À la différence du diabète de type 1, les symptomes et complications du diabète de type 2 apparaissent tardivement dans l'évolution de la maladie. Mais il peut parfois être difficile de faire la différence entre ces deux maladies notamment chez l'adolescent.

Au début de la maladie, la production d'insuline par le pancréas est normale. La prise de poids par le patient stimule les cellules des muscles à utiliser de préférence les acides gras pour en tirer de l'énergie. L'on dit que les cellules de l'organisme chargées de capter et d'utiliser le glucose deviennent insensibles à l'insuline. Le glucose ne pouvant entrer dans les cellules, les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas vont produire plus d'insuline pour forcer la prise de glucose par les cellules. Au fur et à mesure de l'avancée de la maladie, les cellules bêta vont s'épuiser, c'est-à-dire que leur production d'insuline va diminuer jusqu'à disparaître. Le taux de sucre dans le sang (glycémie) va augmenter.

L'élévation minime mais répétée du taux de sucre dans le sang conduit à une glucotoxicité. Cette toxicité du glucose entraine une insulinorésistance et une destruction directe des cellules bêta des îlots de Langerhans. Un cercle vicieux se crée où insulinorésistance et diminution de la sécrétion d'insuline aggrave le diabète avec l'élévation de la glycémie.

Le diabète de type II est l'un des facteurs de risque cardio-vasculaire : il augmente très sensiblement la probabilité d'avoir un athérome artériel, avec pour résultats une baisse du débit sanguin, voire un arrêt par obstruction de la perfusion d'un organe.

Le traitement du diabète a pour objectif d'éviter ou de retarder les complications liées à l'évolution de la maladie (voir complications du diabète).

Éducation thérapeutique du patient

Dans un premier temps, le médecin et le patient chercheront à adapter ensemble le traitement à la vie du patient et aux réactions de son corps. En effet, durant cette période, le patient devra pratiquer des glycémies quotidiennes (à pluriquotidiennes).

Il devra avoir un exercice physique régulier (30 minutes de marche 3 fois par semaine minimum) et on veillera à réduire le sur-poids.

Il faut bien penser que l'alimentation sera très surveillée mais c'est au médecin d'adapter le régime alimentaire avec la vie du patient.

Pour la bonne réussite du traitement et afin de réduire des variations indésirables de la glycémie, le patient doit respecter les prescriptions diététiques et médicamenteuses.

Dans certains cas, le taux hémoglobine glyquée pourra être surveillé.

Votre médecin traitant doit coordonner votre traitement et vous accompagner aussi bien sur un plan thérapeutique, diététique et psychologique. Il doit vous apprendre à faire attention aux extrémités de votre corps, qui sont les premières touchées (surveillance du pied diabétique).

Le diabétique se doit d'apprendre un maximum sur sa maladie et ses traitements pour être un acteur/ interlocuteur et pas seulement un patient.

Les mesures hygiéno-diététiques

Le diabète de type 2 est traité au départ par des mesures de régime (diminution drastique de la charge glycémique) et par la perte de poids. Dans cette perspective, la pratique d'exercices physiques, éventuellement dans le cadre d'activités physiques adaptées est recommandée, permettant d'obtenir un meilleur équilibre du diabète. Ceci est vrai pour les exercices à type d'endurance (marche, vélo, natation...), mais également pour les exercices d'anaérobie (musculation...). L'intensité optimale de pratique - appelée lipoxmax - pour laquelle les substrats lipidiques sont prioritairement utilisés se détermine par une épreuve d'effort métabolique. L'entraînement à cette intensité améliore la sensibilité des récepteurs à l'insuline, ainsi que la composition corporelle et l'oxydation lipidique.

Les traitements oraux

L'étape suivante, si nécessaire, est un traitement par des antidiabétiques oraux. Une insulinothérapie peut parfois s'avérer nécessaire pour maintenir une glycémie normale.

L'objectif du traitement est la réduction de la mortalité, des symptômes et des complications liés au diabète. C'est par le biais de l'hémoglobine glyquée (ou HbA1C) qu'est généralement apprécié le contrôle glycémique. A ce jour, seules la metformine et, peut-être, le glibenclamide, parmi les antidiabétiques oraux, ont démontré leurs efficacités dans la réduction de la morbidité et la mortalité liées au diabète de type II.

Traitement préventif

Il repose essentiellement sur une perte de poids et l'exercice physique.

Certains médicaments ont été testés avec une certaine efficacité chez le sujet pré-diabétique, entraînant une diminution de l'évolution vers un diabète authentique : ce sont

• la Metformine qui a fait mieux que le placebo et moins bien que la perte de poids et sans réduire la mortalité,
• l'acarbose,
• le Ramipril,
• la Rosiglitazone, qui a réduit l'incidence du diabète sans réduire la mortalité ni les complications cardiovasculaires.

Le diabète de l'enfant est habituellement de type I.
Le diabète de type II chez l'enfant était autrefois très rare. Il reste rare, mais il est en progression constante, surtout en Amérique et au Japon, de façon moindre en Europe.
Le diagnostic est le même que pour celui des adultes. Parmi les facteurs de risques, on retrouve souvent l'obésité (IMC > 30kg/m2), des antécédents familiaux de diabète, un âge compris entre 12 et 14 ans, le sexe féminin, un syndrome de Stein-Leventhal, un diabète chez la mère durant la grossesse.
C'est essentiellement l'obésité qui permet d'orienter le diagnostic entre un diabète de type I ou II, car la présentation initiale de la maladie au moment du diagnostic est similaire dans les deux cas.
La prise en charge de ce type de diabète est peu évaluée ; c'est la raison pour laquelle elle se calque sur celle des adultes. Les complications sont du même ordre que celles survenant à l'âge adulte, mais avec un début survenant plus tôt dans la vie (chez l'adulte jeune). L'obésité développe, indépendamment du diabète, des complications d'ordre cardiovasculaire. Les règles hygiéno-diététiques sont identiques à celles de l'adulte : préférer les aliments pauvres en graisses (légumes, fruits et céréales), pratiquer une activité sportive régulière, limiter le temps passé devant les écrans (tv, ordinateurs, jeux vidéo ...).
Les deux traitements préconisés pour le diabète de type II chez l'enfant sont l'insuline et la metformine. L'insuline est utilisée de façon intensive pour régulariser rapidement l'hyperglycémie, la metformine est utilisée dans les autres cas, notamment comme aide à la surcharge pondérale.

Une partie des efforts se concentre sur la mise au point de systèmes délivrant l'insuline par inhalation. Idéalement, le produit inhalé traverse la barrière alvéolo-capillaire du poumon pour rejoindre la circulation sanguine. L'inhalation permettrait un meilleur équilibre de la glycémie tout en évitant les innombrables injections auxquelles les diabétiques sont exposés. Un meilleur équilibre soulagerait le pancréas des sécrétions et protègerait les grands appareils anatomiques de variations de la glycémie.

Exubera, fruit d'une collaboration entre les laboratoires Pfizer et Aventis, a été le premier système à insuline inhalée disponible sur le marché américain en Septembre 2006. Techniquement inadapté aux besoins et attentes des patients et du corps médical, soupçonné d'être associé à l'apparition chez certains patients d'un cancer du poumon bien que ce lien ne puisse être statistiquement validé, il s'est avéré être un échec commercial et son exploitation a cessé en Octobre 2007.

D'autres systèmes sont en cours en cours de développement ou d'évaluation clinique (dont AIR, laboratoires Lilly; Technosphere Insulin System, Mannkind Corp. ; AERx, Novo Nordisk) sans qu'aucun n'ait pour l'instant atteint la phase de commercialisation.