| Classification internationale des maladies | |
| CIM-10 : | D45 |
La maladie de Vaquez ou polyglobulie essentielle ou polycythemia vera ou rubra est une hémopathie myéloproliférative caractérisée par une polyglobulie et une augmentation du volume globulaire total.
Il s'agit en fait d'une hyperplasie du tissu hématopoiétique : la moelle rouge remplit même la diaphyse des os longs et il peut (exceptionnellement) exister des foyers d'hématopoièse extramédullaire. Les 3 lignées médullaires : l'érythroïde, la granuleuse (myéloïde) et la mégacaryocytaire participent à cette hyperactivité. Ce fait distingue la polyglobulie essentielle des polyglobulies secondaires.
La pathogénie des symptômes repose sur l'accroissement du volume et de la viscosité du sang, qui entraîne comme conséquence :
Il s'agit d'une prolifération myéloïde clonale prédominant sur la lignée érythrocytaire au niveau médullaire et splénique.
Une mutation de la Janus Kinase 2 (ou JAK2, qui fait partie des tyrosine kinases plasmatique) est retrouvée de manière constante. Cette mutation causerait une hypersensibilité à certains facteurs de croissance dont fait partie l'érythropoïétine. Elle n'est pas cependant spécifique de la maladie de Vaquez et est retrouvée dans d'autres syndromes myéloprolifératifs, et très rarement, chez des sujets normaux.
C'est l'équipe du professeur William Vainchenker qui a mis en évidence le rôle de la mutation dans l'apparition de la maladie.
Evolution : L’évolution de la polyglobulie primitive peut être analysée selon trois angles différents :
Il est admis que cette maladie, non traitée, raccourcit nettement l’espoir de vie des malades. En revanche une polémique s’est établie récemment pour établir si l’espoir de vie des patients traités était encore inférieur ou non à celui d’un groupe d’individus de même age. Ceci indique que globalement, si cette réduction de l’espoir de vie persiste elle reste d’ampleur limitée.
Le risque des complications vasculaires a été stratifié selon des paramètres cliniques simples :
Les malades ayant plus de 60 ans, des antécédents de thrombose, une hyperleucocytose supérieure à 15 000x109/ L sont considérés comme à risque élevé de complications vasculaires et sont des candidats à l’utilisation de traitements cytoréducteurs.
L’évolution du syndrome myéloprolifératif :
Un nombre appréciable de patients, dont le pourcentage reste cependant paradoxalement encore contesté, progresse au cours du temps vers la myélofibrose. Certains indices font penser que leur fréquence serait variable selon le traitement reçu, la définition de la maladie (classification OMS) ou, de façon plus intéressante, l’ampleur de l’expression de la mutation de JAK2 dans les polynucléaires neutrophiles.
La fréquence de la progression ou de la transformation de la maladie en myélodysplasie ou en leucémie aiguë est estimée à 10 à 15%. Les facteurs qui peuvent jouer un rôle sont l’utilisation de certains traitements (Phosphore 32, agents alkylants) ; la nécessité d’avoir recours à plusieurs séries de traitements cytoréducteurs pour contrôler la maladie (agents alkylants ou non alkylants).
La prévention du risque vasculaire et avant tout thrombotique est l’objectif principal du traitement de la polyglobulie. Il passe impérativement par le contrôle de l’hématocrite qui doit être maintenu en permanence au-dessous de 45%. Le contrôle systématique des facteurs associés du risque vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, surcharge pondérale) fait partie des mesures de bon sens. L’adjonction systématique au traitement par saignées ou par agent cytoréducteur d’aspirine à faible dose, en dehors de ses contre-indications, diminue de façon significative le risque résiduel de thrombose, comme l’a montré récemment l’étude ECLAP. La question actuellement posée concerne l’effet d’une réduction de l’expansion du clone de cellules myéloides caractérisant la maladie sur le risque thrombotique et au-delà sur celui de progression vers la myélofibrose ou la transformation de la maladie. La réduction du nombre de saignées nécessaires pour contrôler l’hématocrite, le retour de la leucocytose ou des plaquettes à des valeurs normales étaient jusqu’à présent, avec la régression de la splénomégalie, les seuls éléments de contrôle possible. La diminution voire la disparition possible de l’expression de la mutation JAK2 dans les polynucléaires circulants observées avec certains traitement fournissent maintenant une nouvelle perspective à explorer.
La normalisation de l’hématocrite par la répétition des saignées, l’adjonction d’un traitement systématique par aspirine à faible dose suffisent parfois à contrôler durablement la situation chez les individus jeunes sans facteurs de risque associé dont la maladie est peu proliférative. L’intérêt de cette attitude est de n’introduire aucun des risques supplémentaires liés à l’utilisation au très long terme de certains traitements. L’impossibilité d’obtenir une stabilisation par le traitement précédent (saignées trop fréquentes, augmentation de la taille de la rate, de la leucocytose ou des plaquettes) ou la présence de facteurs supplémentaires de risques liés à l’age, aux antécédents ou à des facteurs vasculaires non contrôlables, conduit à la mise en œuvre d’un traitement myélosuppresseur. Le choix du traitement myélosuppresseur est limité : Hydroxyurée ou Pipobroman préférés si le patient a plus de 50 ans. Inclusion possible dans des essais thérapeutiques contrôlés utilisant l’interféron pégylé au-dessous de cet age.