Ventilation en pression positive continue

La ventilation en pression positive continue, ou en anglais CPAP (pour Continuous Positive Airway Pressure), est une ventilation mécanique (ou respiration assistée) permettant de traiter certaines maladies du sommeil, comme le syndrome d'apnée du sommeil que cette apnée soit de type obstructive ou centrale.

En 2010, plus de 100 000 patients bénéficient en France d’une assistance ventilatoire nocturne en pression positive continue.

La ventilation en Pression Positive Continue (PPC) maintient ouverte à tous les stades du cycle respiratoire les voies aériennes supérieures. Elle semble aussi en partie efficace sur les apnées centrales. L’application d’une PPC dans les voies aériennes supérieures empêche le collapsus du pharynx pendant le temps inspiratoire et expiratoire. La PPC agit donc comme une attelle pneumatique pharyngée et provoque une augmentation de la surface de section pharyngée. Dans la plupart des cas, le traitement doit être poursuivi pendant des années et tout arrêt, même de courte durée, se solde par une récidive du SAS.

La PPC peut être :

• simple, l'appareil délivrant le même niveau de pression lors des phases inspiratoires et expiratoires et ce durant toute la nuit. L’appareillage se compose d’un générateur de débit d’air, d’un système de tuyaux à basse résistance, d’un dispositif pour régler la pression d’air et d’un masque qui s’adapte au nez du patient,
• avec relachement de pression à l'expiration (C-Flex® Respironics, iSleep 20+ eAdapt Breas) avec une réduction de pression au début de l'expiration afin de réduire la gène expiratoire,
• auto-pilotée par adaptation spontanée aux besoins de pressions au cours de la nuit variables (position de sommeil, stade du sommeil, réduction d’adaptation en début de traitement, médicaments ou alcool, etc.),
• à double niveau de pression (BiPAP® Respironics, iSleep 25 Breas) avec un l'appareil délivrant une pression moindre à l’expiration et plus forte à l'inspiration pour favoriser le confort respiratoire,
• à double niveau de pression auto-pilotée (BiPAP® Auto Respironics) les 2 pressions étant automatiquement ajustées au cours de la nuit selon les besoins du patient.

Il faut remarque le problème de la PPC autopilotée avec les apnées centrales : la montée en pression exige de limiter la pression haute.

Ces appareils :

• délivrent des pressions de 3 à 20 cm H2O à des débits de 20 à 60 l/min,
• pèsent de 1 à 2 kg,
• on un bruit qui varie de 25 à 30 dB.
• ont des masques qui sont très variés, en silicone ou en gel avec dispositif de maintien (sangle, harnais, …). Il faut une « fuite calibrée » pour éliminer le CO2. Le calibrage des pressions de ventilation se fait au cours d’un deuxième enregistrement polysomnographique en débutant en début de nuit par des pressions faibles progressivement augmentées par paliers de quelques minutes pour faire disparaître les apnées, les hypopnées, les « événements respiratoires » et les ronflements.

Cette première nuit est importante car elle permet parfois un sommeil de qualité, vécu comme réparateur avec régression de la somnolence diurne, elle est un bon critère pronostic de compliance à la PPC.

À long terme, l’efficacité dépend de l’observance. Le taux initial d’acceptation est de 70 à 80 %, avec un maintien à 80 % à distance mais avec des durées d’utilisation variable (« mouchards » dans les appareils récents). La durée minimale efficace est de 5 h par nuit. L’observance dépend de la prise en charge et de l’information des patients, et en particulier de la gestion des effets secondaires mineurs de la PPC. L'acceptance du patient dépend de plusieurs facteurs ; elle est liée :

• à l’état du patient : sévérité du SAS et de ces corolaires : somnolence, ...
• au soignant : la mise en place en structure spécialisée, information du patient sur les maladies et risques, importance de l’implication du médecin prescripteur et de la du suivi médical, élimination des effets secondaires,
• au prestataire : importance des premières visites et de leur fréquence.
• à l'acceptation du conjoint même s'il semble que malgré le bruit, les conjoints s'y habituent relativement bien.

Il y a deux types de suivi.

• Suivi technique : visite ou appel dès les premiers jours (< 7 jours), puis visites adaptées à la tolérance et à l’acceptance, puis visites au minimum tous les 6 mois.
• Suivi médical :
• consultation à 1à 1,5 mois, puis à 3 à 6 mois, puis tous les ans. Consultations supplémentaires sans limite si tolérance ou acceptance problématiques avec recherche de l'efficacité clinique, de l'existence d’effets secondaires,
• enregistrement de contrôle si persistance d’une somnolence ou récidive de la symptomatologie, ou si métiers à risque (chauffeur professionnel...) ou encore si SAS mixte avec contingent d’apnée centrale,
• après 1 à 2 ans : vérification de la persistance de l’indication et de l’efficacité du traitement.

Ils peuvent être mineurs :

• Irritation cutanée par un masque inadapté,
• Rhinite voire obturation nasale (humidification chauffante),
• Conjonctivites par fuites du masque (bruit peu souvent évoqué).

La PPC peut avoir des effets secondaires plus importants : épistaxis (saignement de nez), pneumothorax, troubles du rythme cardiaque.

Les principaux concernent l’amélioration de la vigilance diurne, mais certaines études font état d’une réduction de la mortalité, du nombre d'accidents cardiaques, d’une baisse des accidents de la route. L’amélioration de l’hypertension arterielle est controversée.

Il s'agit de traiter des patients qui présentent des pauses prolongées et répétées de la respiration pendant le sommeil (de 10 secondes jusqu'à 2 minutes). Ce dérèglement entraîne un sommeil incomplet (dû aux micro-réveils automatiques à chaque apnée), et donc une fatigue pendant la journée, et d'autre part, une diminution du taux d'oxygène dans le sang qui peut avoir des effets à long terme (notamment sur le système cardiaque). Ce syndrome se rencontre principalement dans la population âgée, ainsi que parmi les personnes souffrant les BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) et d'obésité. on l'utilise aussi dans l'OAP cardiogenique si l'oxygenotherapie au masque est insuffisante il fait partie des VNI ventilation non invasive

On emploie également le terme de CRAP (Consuming Relative Airway Pressure) qui est en fait un mode particulier de fonctionnement de l'appareil CRAP (si cette fonctionnalité est présente) et qui permet un réglage automatique de la pression délivrée en fonction des évènements détectés par la machine, pour améliorer sensiblement la thérapie (diminution des apnées). Ces appareils sophistiqués permettent également de détecter des hypopnées ainsi que les ronflements, qui peuvent constituer un symptôme de l'apnée obstructive du sommeil.

Les appareils CPAP récents sont dotés de connecteurs de carte mémoire, servant à sauvegarder les données accumulées par la machine pendant les périodes d'utilisation, et qui permettent aux médecins d'interpréter ces données pour adapter la thérapie de la manière la plus optimale.

Le système se complète par l'utilisation d'un tube et d'un masque (oral ou nasal). De plus en plus souvent un humidificateur (intégré dans l'appareil, ou relié) est utilisé pour améliorer le confort du patient, notamment pour éviter le dessèchement des voies respiratoires.

On note l'existence d'un autre type de machine de respiration utilisée à domicile, les machines "bi-levels", qui délivrent alternativement deux niveaux de pression, un pour la phase d'inspiration et un autre plus faible pour la phase d'expiration. Ils sont habituellement prescrits pour des problèmes d'apnées centrales (non obstructives) ou d'insuffisance respiratoire. Il existe également des appareils spécifiques à la médecine néo-natale.