Le début est généralement insidieux et se marque par de la fatigue et de la pâleur (précession de l'anémie). Des infections (gingivites, angines, inf. respiratoires, septicémie) et hémorragies (gingivorragies, épistaxis, hématémèses, purpura, hém. cérébrales) prennent une importance croissante et finissent par emporter le malade. Ce stade final constitue un syndrome appelé l'aleucémie de Frank.
La rate est assez souvent palpable sans être grande. On l'attribue généralement à un certain raccourcissement de la vie globulaire moyenne qui entraîne un surcroit de travail pour le SRE.
L'évolution est imprévisible mais la mortalité dépasse 50%. Le pronostic serait moins sombre pour les cas à étiologie connue, où il est possible d'arrêter l'exposition à l'agent causal. On a voulu aussi distinguer des cas aigus, généralement mortels en moins d'un an, et des formes plus chroniques dont le taux de mortalité serait moins élevé.
La transformation en leucémie aiguë est possible.