Contention mécanique et pratique en psychiatrie française

La contention mécanique est un type d'intervention du personnel soignant des hôpitaux psychiatriques et généraux (et plus particulièrement aux urgences, en réanimation et avec les personnes âgées démentes) qui vise à contrôler par des moyens physiques un épisode violent du comportement d'un patient. Le psychiatre Palazzolo (2002) parle de contention mécanique « qui va de soi » lorsqu'elle est utilisée ailleurs qu'en psychiatrie car sa finalité n'a pas d'autres but que de protéger le patient et de permettre le soin. C'est la forme la plus ancienne de contention par opposition à la contention chimique qui rentre dans le cadre de la médication. En pratique, cela consiste à limiter la mobilité du patient par l'application de sangles ou d'objets plus sophistiqués dont le modèle est la camisole de force (qui n'est pratiquement jamais utilisée).La chambre d'isolement, chambre fermée ou le patient se trouve seul, ou des lits intégrant un système d'attaches font partis des contentions dites mécanique.

La contention mécanique ne devrait être utilisée que par inadaptation des autres possibilités de juguler un accès de violence physique ou l'impossibilité de mettre en œuvre des soins du fait de l'agitation. Une efficacité en termes de protection des principaux acteurs (patients et soignants) lors de la prise en charge hospitalière, est reconnue. Toutefois la controverse porte sur l’efficacité sur le trouble mental et le risque de maltraitance.

En l’état actuel des connaissances, la contention mécanique n’est pas rationnellement qualifiable de thérapeutique. Dans un environnement médical dont la pratique est de plus en plus soumise à la mise à l’épreuve de la médecine fondée sur les faits (evidence based medecine, EBM), la chambre d’isolement ne fait pas l’unanimité en tant qu’outil thérapeutique efficace.

Une efficacité en termes de protection des principaux acteurs (patients et soignants) lors de la prise en charge hospitalière, est reconnue. Toutefois la controverse porte sur l’efficacité sur le trouble mental. L’ANAES (1998), dans son audit clinique sur la chambre d’isolement, nous dit qu’elle ne peut se prononcer sur son efficience thérapeutique faute d’étude comparative.

Selon Friard (2004), la pratique liée à l’isolement dans différents pays, que ce soit en Allemagne, Angleterre ou au Canada, est assimilée à un acte sécuritaire et non thérapeutique. Ces pays considèrent la pratique de l’isolement comme sécuritaire car elle n’aurait pas d’autres objectifs que la protection des professionnels ou du patient lui-même. La France fait donc figure d’exception en la matière. Enfin si l’on passe en revue la littérature médicale, il ne figure pas d’étude contrôlée démontrant le bénéfice thérapeutique de cette pratique.

Canguilhem (1966) dans Le normal et le pathologique pense que le pathologique ne peut pas se définir de manière objective. Il met donc l’accent sur la dimension subjective de la maladie et conséquemment la place qu’il faut redonner au patient. Les principales études relatant le vécu de patients ayant été contenu mécaniquement font apparaître un vécu majoritairement péjoratif selon Palazzolo (2002).

La naissance du cadre épistémologique, tant médical qu’infirmier, se situe à la fin du siècle des Lumières. La lecture de Pinel ou d’Esquirol constitue une entité, en l’occurrence l’aliénation mentale. Cette dernière constitue un paradigme fondamental : le traitement moral et son concept central l’isolement, qui retient notre attention.

L'essor de l'aliénisme à la fin du XVIII siècle en France marque l'émergence d'une nouvelle discipline : la psychiatrie. Philippe Pinel, à travers son Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale (1801) décrit la naissance de la psychiatrie « moderne » et du métier de surveillant, ancêtre de l'infirmier en psychiatrie.

En s'appuyant sur l'exemple de Pussin, Pinel décrit les qualités physiques et morales qu'exige la surveillance des aliénés dans les hospices.

Il faut… une fermeté inébranlable, un courage raisonné et soutenu par des qualités physiques les plus propres à imposer, une stature de corps bien proportionnée, des membres pleins de force et de vigueur, et dans les moments orageux le ton de voix le plus foudroyant, la contenance la plus fière et la plus intrépide.

Les qualités physiques sont alors prépondérantes dans la fonction. Le cinquième chapitre (sur six) est consacré à la police intérieure et surveillance à établir dans les hospices d'aliénés. L'idée maîtresse est d'assurer la direction d'êtres assimilés à des enfants « turbulens et fougueux qu'il faut réprimer… avec douceur, mais toujours avec une fermeté inflexible ».

Le patient n’est pas alors considéré comme un majeur mais comme un enfant à éduquer fermement.

En l’absence de traitement sédatif, l'usage traditionnel de la contrainte physique, afin de maintenir l'ordre dans l’hospice, constitue le paradigme originel du travail de surveillant en psychiatrie. Ce paradigme sera renforcé par la double mission de la psychiatrie française (d'abord par la loi de 1838 puis celle de 1990) qui associe soin et maintient de l'ordre social. L'usage des neuroleptiques a freiné mais n’a pas fait disparaître l'usage de la contention mécanique, donc l'usage de la force physique.

Esquirol, théoricien de l’isolement, a en 1832 publié la codification de l’utilisation de la chambre d’isolement. La première indication concerne non pas l’aspect thérapeutique mais clairement l’aspect sécuritaire : « Tout ce qui préside conduit aux conclusions suivantes. Les aliénés doivent être isolés pour leur sûreté, pour celle de leur famille et pour l’ordre public. »

Casimir Pinel (1861), le neveu du réformateur, exprimera la double finalité de l’isolement : « Ce n’est point de gaieté de cœur que l’on songe à isoler un aliéné ; nécessité vaut loi. Guérir s’il est possible, prévenir de dangereux écarts, tel est le devoir imposé par les lois de l’humanité et de la préservation sociale ». L’isolement est donc un outil au service de la police intérieure et extérieure.

L’enferment pour Michel Foucault (1976) est une technique disciplinaire qui a pour but de rendre les corps utiles dans un but économique tout en les rendant obéissant au sens politique.

Dans un souci d’améliorer la qualité des soins, l’ordonnance d’avril 1996 a rendu la démarche d’accréditation obligatoire. La loi Kouchner du 4 mars 2002 en représente le cadre législatif qui renforce les droits des patients. Dans ce contexte, l’Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES, 1998), a défini des indications et contre-indications afin d’améliorer les conditions d’isolement du patient.

Le mot isolement apparaît explicitement pour la première fois en 1993 avec la circulaire dite Veil et rappelle que cette pratique doit être « médicalement justifiée ». Enfin en février 2002, le rôle propre infirmier s’enrichit, dans le cadre d’une prescription médicale, de la surveillance de la chambre d’isolement.

L’essentiel des textes encadrant cette pratique, née il y a deux siècles, s’inscrivent dans les deux dernières décennies. La codification de l’utilisation de la chambre d’isolement par une autorité officielle permet d’avoir une référence, à la fois éthique et pratique, en offrant des normes d’utilisations de cet outil. Avant, on peut penser que cet outil était utilisé en fonction de la philosophie de soin du service et ou de l’intentionnalité du soignant.

Lorsque la mise en œuvre de la contention mécanique nécessite l’usage de la force physique, cet acte est-il toujours du ressort des infirmières ? D’une manière plus large l’emploi de la force physique par les infirmières est-il licite au regard de la loi ?

Pannetier (2004) a réfléchi à la question de l’usage de la contention physique avec un patient agité. Ce dernier constate que ni le décret de compétence infirmière ni le Code pénal n’autorise l’usage de la force physique pour contraindre. Selon lui, seuls les articles 122-5, 122-6 et 122-7 du nouveau Code pénal pourraient justifier l’usage de la force physique en cas de légitime défense.

Le virage sociologique consécutif à la disparition du diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique (ISP) constitue la mort symbolique d’un habitus de classe qui aliénait implicitement les infirmiers à l’usage de la force physique dans le but de maintenir l’ordre. Le nouveau profil sociologique des étudiants infirmiers, avec un taux de féminisation passant de 60 % à plus de 90 % depuis 1992, ne permet plus la reproduction d'un habitus de classe traditionnellement dévolu aux hommes. Le paradigme originel n’est donc plus valide et la question de la sécurité à l’hôpital doit être repensée.

Une discrimination insidieuse atteint ainsi les infirmiers travaillant en psychiatrie. Ces derniers se trouvent d’autant plus souvent en première ligne dans les situations qui impliquent l’usage de la force physique. Les infirmiers vivent ces situations débouchant sur une véritable problématique identitaire soignante. Pinquier (1999) souligne l’augmentation de l’utilisation de la chambre d’isolement du fait de la féminisation des équipes soignantes. Parallèlement les hospitalisations sans consentement ont augmenté de 57 % entre 1988 et 1998 selon le rapport Piel et Roeland (2001) et le nombre de lit a baissé ces dernières années contribuant à concentrer les cas les plus difficiles.

Enfin la médiatisation du décès d'infirmier et aides-soignants, en février et octobre 2005, vient alimenter les craintes des professionnels de psychiatrie.

L’utilisation de la contention mécanique peut être thérapeutique mais pas forcément pour le patient. Gray et Diers (1992) soulignent l’impact du stress des soignants sur les patients contribuant ainsi à favoriser l’utilisation de la contention. Pour Outlaw et Cowery (1992), la contention mécanique est un événement à vertu anxiolytique pour l’équipe. Ils pensent que son utilisation n’est pas forcément utile pour le patient.

Il ne s’agit pas de savoir si la contention est de nature sécuritaire ou soignante : la contention est, par sa nature, un acte sécuritaire traditionnellement réalisée par des soignants. Si cet acte peut paraître indissociable de la pratique soignante, c’est que la mission de la psychiatrie française ne fait pas de distinction entre soigner et réguler l’ordre social. Il y a confusion entre but et moyen, entre soin et sécurité. Le sociologue Robert Castel, dans la préface d'Asiles d’Erving Goffman (1968), y voit l’origine de tous les malentendus.

Un mémoire d’école des cadres de santé (Le Rouzic, 2005) reflète cette confusion grâce à une analyse sociologique. Les soignants (infirmiers et psychiatres principalement) ainsi que les cadres de santé considèrent peu que le temps de la contention mécanique soit thérapeutique en soi. Néanmoins leurs conceptions thérapeutiques de la contention s’inscrivent à d’autres moments de la trajectoire du patient (selon Strauss, 1992) potentiellement « isolable » ; la conception sécuritaire étant elle très minoritaire. Ce résultat illustre la difficulté des principaux acteurs à situer leur pratique ; les infirmiers utilisant la chambre d’isolement ayant encore plus de difficulté à situer la finalité de la pratique de la contention (perçue tantôt comme étant thérapeutique, tantôt comme étant sécuritaire).

La problématique

Résumons-nous, la contention mécanique n’a pas cliniquement de vertu thérapeutique et il n’existe pas de cadre législatif autorisant les infirmiers à utiliser la contrainte physique. La question peut donc être posée en ces termes: un acte de nature sécuritaire et impliquant l’usage de la force physique doit-il être réalisé par l’infirmière ? Cette question est en lien directe avec la mission de la psychiatrie : soigner et sécuriser la société. La double mission de la psychiatrie implique une double compétence pour les infirmières, pourtant elles n'en ont ni la légitimité (au regard de la loi et de leur rôle propre), ni la formation théorique et pratique (formation empirique aux techniques de contention), ni la volonté d’endosser, pour certaines, le costume de garde du corps.

Que faire ?

Si l’on considère qu’un acte sécuritaire, impliquant l’usage de la force physique, est à réaliser par les infirmières il faut alors définir un cadre légal autorisant l’usage de la force physique et intégrer ce cadre au rôle propre infirmier. Le personnel, alors missionné clairement pour exécuter des actes de nature sécuritaire dans leur pratique soignante, doit bénéficier d’apports théoriques et pratiques sur la gestion de la violence principale cause d’utilisation de la contention mécanique face à la violence. C’est reconnaître pleinement la dangerosité de la mise en œuvre de la contention pour tous ses acteurs : soignants et patients.

Si l’on pense que les actes de nature sécuritaire ne sont pas à faire par les infirmières il faut, sans tabou, assumer l’intervention d’hommes de la sécurité (spécifiquement formés) dans le cadre de la prise en charge soignante afin de protéger le personnel et les patients en utilisant des techniques de contention appropriées.

Dans Vol au-dessus d'un nid de coucou, miss Ratched, l’infirmière, aussi sadique et mal intentionnée soit-elle, n’utilise pas la force physique ; des hommes sont là pour ça. Dans la série Urgences, des policiers sont présents dès l’accueil. Chez nous, les gardes du corps font leur apparition au sein de certains services d’urgences. La psychiatrie connaît la même problématique sécuritaire. Si l’on pense que le personnel soignant des urgences doit être protéger dans sa mission de soin, alors pourquoi ne pas offrir la même protection au personnel soignant travaillant en psychiatrie ?

L’âge de la maturité ?

Pussin incarnait à la fois le surveillant, l’agent des services hospitaliers (ASH) et le soignant en ayant initié le travail d’infirmier en psychiatrie. Puis les ASH et aides-soignants sont venus à la fois alléger et affirmer les missions de l’infirmière. La dernière division du travail doit permettre aux infirmières de ne plus assumer seules les taches liées à la sécurité. Contenir par la parole, les activités sociothérapiques, et collaborer avec les différents professionnels (psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux) tant au niveau de la clinique que des objectifs thérapeutiques et sociaux, c’est là le cœur du travail de l’infirmière exerçant dans le domaine de la santé mentale. La santé mentale est comparable à une chaîne de soin. Chaque professionnel y a sa place. Les infirmières ne doivent plus continuer à accepter implicitement et seules la double contrainte du soin et de la sécurité.

L’impact de la normalisation des soins, en apportant des normes donc une éthique de l’utilisation, associée à la rupture d’un habitus de classe ne permet plus la reproduction d’une technique disciplinaire traditionnellement dévolue aux hommes. Les normes définissant les protocoles, largement inspirés des indications de l’ANAES, contribuent à mieux définir les limites du thérapeutique dans la pratique quotidienne infirmière. Ainsi l'on peut considérer, sans vouloir jeter l’opprobre sur des générations d’infirmiers, que la contention mécanique a été dévoyée en certains lieux en une technique disciplinaire de soumission garant de l’homéostasie de l’unité. Selon Le Rouzic (2005) une nouvelle conception de soin apparaît dans le respect de la forme de la procédure, du protocole, qui signifie pour le monde managérial (au sens de Becker, 1985) que l’acte est thérapeutique car il est réalisé selon le respect de la forme, de la procédure. Le progrès est appréciable mais il ne permet pas de juger de l’intentionnalité qui a conduit à utiliser la contention mécanique ; comme le dit un cadre de santé à propos de l’utilisation de la contention mécanique « …il ne s’agit pas de se justifier après coup. » L’idéal serait de se rapprocher le plus de la philosophie de soin de Conolly, le père du no-restraint. Les chambres d’isolement et les contentions disparaîtraient. L’idée peut sembler malheureusement utopique, néanmoins le premier grand progrès serait de rebaptiser la chambre de soin intensif en chambre de sécurité intensive.

Si les contentions mécaniques connaissent un retours, il faut alors peut être interroger les limites de la contention chimique. Les neuroleptiques ont peut-être déjà atteint leurs limites. Bien que des progrès ont été réalisé avec les dernières générations, en termes de tolérance face aux effets secondaires, le problème de la violence semble plus prégnant qu’il n’y a quelques années. Le degré d’humanité d’une société se mesure aux soins qu’elle accorde à ses plus faibles, c’est-à-dire ses malades et ses détenus.

Ce qu'il faut faire

Pour éviter la mise sous contention physique en psychiatrie.

Rôle médical et du cadre de santé

• Décision du chef de service.
• Réguler les entrées.
• Un traitement adapté.
• Organiser le service en fonction de l'état mentale et somatique des patients.

Rôle collégial

Une présentation médicale et infirmière plus soutenue du patient avant son arrivée dans le service.

Rôle infirmier

• L'équipe soignante doit pouvoir accepter que cela est possible.
• Pédagogie sémiologique psychiatrique avec les nouveaux soignants.
• Privilégier le patient le plus mal psychiquement.
• Une cohésion d'équipe, c'est-à-dire prendre le temps de discuter autour du patient.
• Anticiper l'état délirant du patient pour ne pas attendre, qu'il soit trop envahi par ses angoisses.
• Exprimer ses peurs pour laisser celui qui se sent le mieux prendre la parole auprès du patient.
• Savoir passer le relais à l'autre quand on ne s'en sent pas capable.
• Expliquer au patient ce qui lui arrive, mettre des mots sur la situation qu'il est en train de vivre.
• Rassurer le patient, quand il est dans la chambre d'isolement.
• Être plus présent auprès de lui, passage dans la chambre plus fréquent.
• Être à l'écoute, parfois un quart d'heure suffit à désamorcer une angoisse, une anxiété.
• Être à deux dans la chambre, pour protéger l'autre soignant en cas d'agressivité verbale et pour ne pas toujours être l'élément persécuteur, le mauvais objet.
• Mettre en place des repas thérapeutiques.

Ailleurs, la contention par la parole existe.

Source : Pratique infirmière Institut Nationale Marcel Rivière, 1994 à 2001.

• Canguilhem (G), Le normal et le pathologique, Paris, Puf, 1966.
• Becker (H), Outsiders, étude de sociologie de la déviance, Paris, Trad. Fr, A. M Métaillié, 1985.
• Becker (H), Les mondes de l’art, Paris, Flammarion, 1988.
• Esquirol (P), Aliénation mentale des illusions chez les aliénés, Librairie médicale de Crochard, Paris, 182.
• Friard (D), L’isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ?, Editions hospitalières, Paris, 1998.
• Goffman (E), Asiles, Paris, Editions de Minuit, 1968.
• Gray (S) et Diers (D), The effect of staff stess on patient behavior, Arch Psychia Nurs, 6, 26-34, 1992.
• Le Rouzic (S), Entre temps thérapeutiques et trajectoire du patient : analyse sociologique de la chambre d’isolement, Paris, IFCS Sainte Anne, 2005.
• Palazzolo (J), Chambre d’isolement et contention en psychiatrie, Masson, 2002.
• Pinel (P), Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale ou la manie, Paris, librairie Richard, An XI.
• Pinqiuer (C ), Chambre d’isolement : un soin intensif, Nervure, 4, 8, 1999.
• Strauss (A), La trame de la négociation, sociologie qualitative et interactionnisme, textes réunis par Bazanger (I), Paris, L’Harmattan, 1992.
• Strauss (A), The social organization of medical work, Chicago, University of Chicago, 1985.
• Santé mentale, Contenir, numéro 86, mars 2004.

Rapports :

• Audit clinique de la chambre d’isolement en psychiatrie, ANAES, 1998 ; consultable sur www.anaes.fr.
• Piel et Roeland, 2001 ; consultable sur www.sante.gouv.fr