Diplopie

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Introduction

Classification internationale

des maladies
CIM-10 :H53.2

La diplopie est un signe fonctionnel fréquent traduisant une vision double. Terme issu du grec diploos : double et ôps : vue.

Elle peut être monoculaire, c'est-à-dire être observée lorsqu'un seul œil est ouvert. Les causes en sont ophtalmologiques (lésion de la cornée, de l'iris ou du cristallin) ou médicamenteuse (après la prise d'Hypnotiques).

Elle peut être binoculaire, pouvant être alors révélatrice d'une atteinte neurologique et devant être prise en charge de manière rapide. Elle disparaît alors à l'occlusion de l'œil sain.

Physiopathologie

L'occulomotricité (mouvements des yeux) est assurée grâce à 6 muscles et 3 nerfs.

Muscles

  • Le muscle droit médial assure l'adduction du globe oculaire,
  • le droit latéral assure l'abduction,
  • le droit supérieur assure l'élévation du globe oculaire en abduction,
  • le droit inférieur abaisse le globe oculaire en abduction,
  • le oblique inférieur relève le globe oculaire en adduction,
  • le oblique supérieur abaisse le globe oculaire en adduction.

Nerfs

  • Le nerf pathétique (ou trochléaire)(IV) innerve le grand oblique (= oblique supérieur),
  • le nerf moteur oculaire externe (VI) innerve le muscle droit externe,
  • le nerf moteur oculaire commun (ou oculo moteur ) (III) innerve tous les autres muscles, le releveur de la paupière, et le muscle iridien (responsable de la contraction ou de la dilatation de l'iris - voir myosis, mydriase).

Diagnostic

Interrogatoire

La diplopie se traduit par une sensation de vision double : l'image d'un point objet est dédoublée, sa projection ne correspondant pas à la même zone de la rétine. On recherchera :

Examen physique

Il retrouve une déviation oculaire de repos, une déviation de la tête en rapport avec la nature de la diplopie, des signes en rapport avec la cause de la diplopie. On pratiquera systématiquement une mesure de l'acuité visuelle, un fond d'œil, un examen des pupilles (réactivité à la lumière).

Le test au verre rouge est utilisé pour les diplopies horizontales, ne touchant qu'un seul muscle, Le test de Hess Lancaster, plus fin, permet de caractériser les atteintes musculo-nerveuses plus complexes.

Les autres examens sont effectués en fonction de la cause suspectée de la diplopie.

Formes cliniques

Atteinte du III

On retrouve une déviation oculaire en dehors, la tête est déviée du côté sain. La pupille est en mydriase aréactive, un ptôsis est fréquent (chute de la paupière supérieure).

Atteinte du IV

L'œil est dévié en haut et en dehors (regard « pathétique », d'où le nom du nerf), la tête deviée en bas et du côté sain. La gène est très intense pour la lecture, ou la descente des escaliers.

Atteinte du VI

On a une diplopie horizontale, homonyme, axes oculaires croisés. La tête est déviée du côté atteint.

Causes des diplopies binoculaires

Traumatiques

  • Désinsertion de la poulie du grand oblique
  • Fracture du plancher de l'orbite avec incarcération du muscle droit inférieur
  • Fracture du crâne : fracture du rocher, fracture du sphénoïde

Vasculaires

Inflammatoires

Tumorales

  • Tumeur orbitaire
  • Hypertension intra-crânienne

Carencielles

Toxicologie

Musculaires