Dysplasie ventriculaire droite arythmogène

La dysplasie ventriculaire droite arythmogène est maladie cardiaque, de type canalopathie, responsable de troubles du rythme ventriculaire pouvant conduire à la mort subite chez les personnes jeunes et les athlètes.

C'est une forme de cardiomyopathie (littéralement, maladie du muscle cardiaque) d'origine non ischémique intéressant prioritairement le ventricule droit.

Cette maladie se caractérise par le remplacement des cellules musculaires du ventricule droit par des cellules adipeuses. L'infiltration graisseuse commence dans le ventricule droit (au niveau de la paroi libre du ventricule) et atteint secondairement le ventricule gauche.

Les manifestations cliniques de cette maladie sont très variables d'un individu à l'autre.

Giovanni Maria Lancisi décrit dès 1736 une maladie familiale comportant une atteinte du ventricule droit et se compliquant de mort subite. La maladie a été décrite en tant que telle pour la première fois en 1978 par une équipe parisienne, la nommant de son nom actuel. Le terme de « ventricule papyracé » était alors parfois utilisé pour désigner cette atteinte mais n'est plus guère utilisé. Le « crochetage » de l'onde QRS de l'ECG, appelé onde epsilon, a été décrit en 1984.

La dysplasie ventriculaire droite arythmogène est principalement rencontrée chez l'homme. Sa prévalence est de l'ordre de 1/1000. Il est diagnostiqué essentiellement chez l'adulte jeune.

Elle est peu connue. L'apoptose (mort cellulaire programmée) semble y jouer un grand rôle. Les raisons pour lesquelles le ventricule droit est prioritairement atteint ne sont pas connues.

Mécanismes physiopathologiques

La dysplasie ventriculaire droite arythmogène semble être due à une atteinte des jonctions inter cellulaires au niveau du muscle cardiaque (desmosomes) par l'atteinte de un ou plusieurs gènes intervenant dans la synthèse de protéines impliquées dans celles-ci. Cela entraînerait le détachement des cellules et leur mort.

Le processus de transformation du tissu cardiaque en tissu fibro-graisseux démarre dans la région épicardique et progresse vers la surface endocardique. Une dilatation anévrysmale est retrouvée dans 50% des séries autopsiques. Elle survient habituellement dans les régions diaphragmatiques, apicales et infundibulaires.

Le ventricule gauche est atteint dans 50 à 60% des cas. Si le ventricule gauche est touché, cela signifie que la maladie est déjà bien avancée et de mauvais pronostic.

Il existe deux lésions pathologiques dans la dysplasie ventriculaire droite arythmogène : l'infiltration adipeuse et l'infiltration fibro-adipeuse.

• L'infiltration adipeuse est confinée au ventricule droit. Elle implique une substitution partielle ou quasi-complète du myocarde par du tissu adipeux, sans amincissement de la paroi. Le ventricule gauche et le septum inter-ventriculaire (paroi séparant les deux ventricules) sont généralement épargnés. Il n'y a pas d'infiltration inflammatoire. Une dégénérescence des myocytes est mise en évidence dans la moitié des cas.
• L'infiltration fibro-adipeuse implique le remplacement des myocytes par du tissu fibro-adipeux. Il existe une infiltration inflammatoire (principalement de lymphocytes T). L'atrophie du myocarde est liée aux lésions et à l'apoptose. Ceci conduit à un amincissement de la paroi libre du ventricule droit.

Cette transformation interfère avec la transmission de l'influx électrique, expliquant les anomalies de l'électrocardiogramme et les troubles du rythme, l'atteinte des jonctions inter-cellulaires pouvant également expliquer le tout.

Causes

Une origine familiale est retrouvée dans près de la moitié des cas. La transmission s'effectue sur le mode autosomique dominante, avec une expression variable. La pénétrance est d'environ 20 à 35%

Les trois gènes connus pour être associés à cette pathologie sont : le RYR2 qui code les récepteurs cardiaques de la ryanodine, le DSP qui code la desmoplakine et le PKP2 qui code la plakophiline 2. Six autres gènes dont le rôle est inconnu sont identifiés. Seule la recherche de la mutation du RYR2 est possible. La proportion de mutation de novo est inconnue.

Il existe une variante autosomique récessive de cette pathologie, décrite initialement sur l'île grecque de Naxos. La pénétrance est supérieure à 90%. La maladie de Naxos est caractérisée par la triade : dysplasie ventriculaire droite arythmogène, kératose palmo-plantaire et cheveux laineux.

Des modèles animaux de la maladie ont été développés, aidant à la compréhension de l'évolution de celle-ci.

Signes fonctionnels

Les premiers signes apparaissent généralement au cours de l'adolescence. Cependant, des signes de dysplasie ventriculaire droite arythmogène ont également été décrit dès le plus jeune âge (chez l'enfant).

Les signes fonctionnels les plus courants sont des palpitations, des syncopes, des signes de défaillance du ventricule droit (œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire).

Une mort subite peut survenir sans aucun signe clinique au préalable et être ainsi malheureusement la première manifestation de la maladie.

Examens complémentaires

Un électrocardiogramme est anormal dans 90% des cas. L'anomalie la plus fréquente est une inversion de l'onde T dans les dérivations V1 à V3 en l'absence de bloc de branche droit. Cependant, cette anomalie n'est pas spécifique. Un bloc de branche droit peut également être vu. Ceci serait dû à un retard d'activation du ventricule droit, plutôt qu'à une lésion du faisceau droit issu du faisceau de His. Une onde Epsilon est trouvée dans 50% des cas. Elle est décrite comme une "encoche" à la fin des complexes QRS. Elle est le reflet de la conduction intraventriculaire ralentie.

L'enregistrement de l'électrocardiogramme sur 24 h (holter) peut montrer des troubles du rythme ventriculaire, typiquement d'aspect de retard gauche (c'est-à-dire débutant au niveau du ventricule droit et dépolarisant le ventricule gauche dans un second temps).

Une échographie cardiaque met en évidence une ventricule droit hypokinétique (peu mobile), à la paroi libre très amincie. La dilatation du ventricule droit va entraîner la dilatation de l'orifice de la valve tricuspide, avec une régurgitation (reflux) conséquente de sang au travers la valve tricuspide. Un mouvement paradoxal du septum peut également être présent. Il existe également une dilatation de la voie d'éjection (vers l'artère pulmonaire)

L'infiltration adipeuse de la paroi libre du ventricule droit peut être visible en IRM. Le tissu adipeux prend la forme d'un hypersignal en pondération T1. Cependant, il peut être difficile de différencier la graisse intra-myocardique (située à l'intérieur du myocarde) et la graisse épicardique, présente de façon normale autour du cœur et l'interprétation peut varier selon l'examinateur. Cet examen peut également visualiser l'amincissement extrême et l'akinésie de la paroi libre du ventricule droit. L'injection de gadolinium permet de bien visualiser la fibrose et améliore substantiellement la précision du diagnostic.

L'angiographie du ventricule droit, réalisé au cours d'un cathétérisme cardiaque avec injection d'un produit de contraste dans le ventricule droit, peut montrer des anomalies caractéristiques de cette cavité : déformation en « pile d'assiettes ».

Le scanner peut retrouver les mêmes types d'anomalies.

Une biopsie transveineuse du ventricule droit peut être spécifique, mais peu sensible. De faux-positifs existent, par exemple lors d'un alcoolisme chronique ou au cours de la dystrophie musculaire de Duchenne. De faux-négatifs sont également possibles, car la maladie progresse typiquement de l'épicarde vers l'endocarde d'une part et d'autre part, de par la nature segmentaire de la maladie (qui n'atteint que certaines zones du myocarde). De plus, de par la finesse de la paroi libre du ventricule droit, beaucoup de prélèvements sont réalisés au niveau du septum inter-ventriculaire, qui lui, n'est habituellement pas atteint par la maladie. Une biopsie compatible avec le diagnostic devrait comporter plus de 3% de tissu adipeux, plus de 40% de tissu fibreux et moins de 45% de myocytes. Le dosage d'une protéine, la plakoglobine, intervenant dans la structure du cytosquelette, dans l'échantillon biopsiée, pourrait être un indice important en faveur de la maladie s'il est abaissé.

La place des test génétiques n'est pas clairement établie. Ils sont utilisés essentiellement dans un but de recherche.

L'exploration électrophysiologique avec tentative de déclenchement d'une tachycardie ventriculaire serait d'un intérêt limité pour stratifier le risque de mort subite.

Il n'existe pas de signe pathognomonique (qui est caractéristique d'une seule maladie donnée et qui permet d'en établir le diagnostic certain). Le diagnostic est établi, depuis 1994, sur la combinaison de critères majeurs et mineurs. Le diagnostic requiert deux critères majeurs, ou un critère majeur et deux critères mineurs, ou quatre critères mineurs.

Critères majeurs

• Dysfonction du ventricule droit :
• Myocardiopathie hypokinétique dilatée :dilatation sévère et réduction de la fraction d'éjection (différence entre le volume ventriculaire télédiastolique, en fin de diastole et le volume télésystolique, en fin de systole, rapporté au volume ventriculaire télédiastolique) du ventricule droit avec ou sans retentissement sur le ventricule gauche,
• anévrismes localisés au niveau du ventricule droit,
• dilatation segmentaire majeure du ventricule droit,
• Caractéristiques tissulaires : remplacement du myocarde par le tissu fibro-adipeux sur la biopsie myocardique,
• Anomalies de la conduction sur l'électrocardiogramme :
• onde Epsilon en V1-V3,
• élargissement du complexe QRS localisé en V1-V3,
• Histoire familiale : maladie familiale confirmée à l'autopsie ou lors de la chirurgie.

Critères mineurs

• Dysfonction du ventricule droit :
• dilatation globale modérée du ventricule droit et/ou diminution de la fonction d'éjection avec un ventricule gauche normal,
• dilatation segmentaire modérée du ventricule droit,
• hypokinésie localisée du ventricule droit,
• Caractéristiques tissulaires,
• Anomalies de conduction à l'électrocardiogramme:
• onde T inversée dans les dérivations V2 et V3, chez les sujets de plus de douze ans, en l'absence de bloc de branche,
• tachycardie ventriculaire avec une morphologie de bloc de branche gauche,
• extrasystoles fréquentes,
• Histoire familiale :
• histoire familiale de mort subite survenue à moins de 35 ans,
• histoire familiale de dysplasie ventriculaire droite arythmogène.

En cas d'atteinte d'un membre de la famille

Les critères ci-dessus ont été jugés peu sensibles pour la détection de cas précoces, avant toute manifestation clinique, chez les parents au premier degré d'un cas avéré. Ces critères ont donc été modifiés en 2002. La présence d'une onde T négative dans les dérivations antérieures sur l'électrocardiogramme, ou de potentiels tardifs sur l'ECG à haute amplification, ou d'une tachycardie ventriculaire avec aspect de retard gauche, ou la présence de plus de 200 extrasystoles ventriculaires par 24 h sur le holter ou l'objectivation d'anomalies du ventricule droit à l'imagerie, suffit à établir une forte présomption de diagnostic.

Le syndrome de Brugada, la dysplasie ventriculaire droite arythmogène, la tachycardie ventriculaire polymorphe catécholergique et la naissance de la coronaire droite naissant du sinus coronaire gauche doivent être recherchés systématiquement en cas d'antécédent familial de mort brutale chez un sujet jeune surtout lors d'un effort.

La dysplasie ventriculaire droite arythmogène a longtemps été confondue avec l'anomalie d'Uhl mais ces deux entités sont en réalité bien distinctes.

Les complications sont principalement les troubles du rythme cardiaque (tachycardie et fibrillation ventriculaire, fibrillation auriculaire, les risques thrombo-emboliques, la défaillance cardiaque.

La complication la plus redoutable est la mort subite. Les critères de haut risque de survenue d'une mort subite sont le jeune âge, une activité sportive en compétition, une histoire familiale de mort subite ou de dysplasie ventriculaire droite arythmogène, une maladie extensive du ventricule droit avec une fraction d'éjection du ventricule droit diminuée, une atteinte du ventricule gauche, la survenue de syncopes, des épisodes d'arythmies ventriculaires. Une activité sportive semble majorer également ce risque.

Le but du traitement de cette maladie est de diminuer l'incidence de mort subite. Il peut être de type médicamenteux, chirurgical. La pose d'un défibrillateur automatique implantable est souvent discutée.

Dans tous les cas, une activité sportive est déconseillée.

Le traitement médicamenteux inclut la prise en charge des troubles du rythme et la prévention de la formation de thrombi (caillots). Le sotalol, bêta-bloquant et antiarythmique de classe III, est le médicament le plus utilisé dans cette maladie mais son efficacité est discutable. D'autres antiarythmiques sont également utilisés, tel l'amiodarone et les bêta-bloquants « traditionnels » comme le metoprolol.

Les sujets présentant une fraction d'éjection du ventricule droit diminuée avec des zones dyskinétiques doivent être mis sous traitement anticoagulant au long cours.

L'implantation d'un défibrillateur automatique est un des éléments de prévention de la survenue d'une mort subite. Ses indications sont : un arrêt cardiaque dû à une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation ventriculaire, une atteinte sévère du ventricule droit avec mauvaise de tolérance d'une tachycardie ventriculaire, une mort subite chez un parent proche. Dans ces cas, l'implantation de ce dispositif permet de diminuer significativement la mortalité.

La transplantation cardiaque est une option rarement proposée dans cette maladie.

• Antonio Puerta (footballeur Espagnol)