Fièvre jaune

La fièvre jaune, parfois appelée vomi noir (vomito negro) ou peste américaine, est une maladie virale aiguë. C'est une arbovirose zoonotique des grands singes de la forêt équatoriale et elle est transmise de singe à singe par divers moustiques du genre Aedes, hôtes intermédiaires et vecteurs.

L'homme traversant ces foyers sauvages d'endémie est sporadiquement piqué par les moustiques infectés et fait alors une fièvre jaune humaine dite "forme sylvatique". Revenu vers les centres habités, il joue le rôle de réservoir de virus et, piqué par le moustique commensal qu'est Aedes aegypti, hôte vicariant très efficace, il est à l'origine d'une fièvre jaune purement humaine et épidémique : la redoutable "forme urbaine".

La fièvre jaune reste toujours une cause importante de maladies hémorragiques dans plusieurs pays africains et sud-américains, malgré l'existence d'un vaccin efficace.

La première épidémie semble être en 1648 au Yucatan. Depuis, de nombreuses épidémies ont été décrites, dont celle de 1821 - plusieurs milliers de morts (20 000 selon certaines estimations) à Barcelone, celle de 1965 (plusieurs milliers de cas causant plusieurs centaines de morts au Sénégal).

L'hypothèse du rôle de certains moustiques a été émis dès 1881 et son origine infectieuse prouvée par Walter Reed en 1901 qui confirme également le rôle de Aedes aegypti dans la transmission. Les campagnes d'éradication de ce vecteur en Amérique centrale permet la quasi-disparition de la maladie dans ces zones.

Le virus est isolé en 1927 par Adrian Stokes. Quelques années plus tard, Max Theiler parvient à atténuer une souche de virus qui conserve un pouvoir immunogène, ouvrant la voie au vaccin. Celui-ci recevra en 1951 le Prix Nobel de médecine pour ses travaux. Une seconde souche atténuée est développée en France vers la même période conduisant à un second vaccin qui sera largement utilisé en Afrique mais qui doit être abandonné en 1982 du fait de complications neurologiques (encéphalite post-vaccinale chez l'enfant). Le virus est séquencé en 1985.

Alors que 206 000 cas de fièvre jaune ont été recensés en 2005 dans douze pays africains (Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Côte d'Ivoire, Ghana, Guinée, Libéria, Mali, Nigeria, Sénégal, Sierra Leone et Togo), provoquant 52 000 décès, l’Organisation mondiale de la santé estime que l’épidémie pourra faire entre 1,5 et 2,7 millions de morts si rien n’est fait en matière de prévention vaccinale.

La maladie est provoquée par un arbovirus de la famille Flaviviridae (qui comprend également la dengue, l'encéphalite de Saint Louis et le virus du Nil occidental). C'est un des plus petits virus à ARN que l'on ait réussi à isoler chez l'homme.

Les moustiques sont le vecteur principal de la maladie par transmission des singes à l'homme et par transmission d'homme à homme. Les moustiques impliqués sont Aedes simpsoni, Aedes africanus, et Aedes aegypti en Afrique, ainsi que les Haemagogus et Sabethes. Il y a une différence entre les symptômes de la maladie dans des secteurs ruraux et dans les villes. Les symptômes de la maladie dans les villes et chez les personnes d'origine étrangère sont habituellement plus sérieux.

Après infection lors d'un piqure de moustique, le virus se réplique dans les ganglions lymphatiques et infecte en particuliers les cellules dendritiques. Il atteint ensuite le foie et les Hépatocytes, probablement indirectement par le biais des cellules de Küpffer. Ceci entraîne un dégradation des granulocytes éosinophiles et une libération de Cytokines. On constate l'apparition de corps de Councilman dans le cytoplasme des hépatocytes.

L'évolution fatale de la maladie entraine une insuffisance cardiaque ou une défaillance multiviscérale associée à une fort accroissement des niveaux de cytokine (choc cytokinique)..

Le tableau est celui d'une fièvre hémorragique virale.

L'incubation muette, très courte, 5 jours, est suivie d'une invasion brutale avec malaise, maux de tête violents, sensation de "coup de barre" dorsal et poussée fébrile à 39 °C.

La période d'état comporte 2 phases fébriles séparées par une défervescence en V de 24 heures :

• une phase rouge de 3 jours, virémique, polyalgique, avec hyperthermie à 40 °C et plus, au cours de laquelle se produit une dissociation pouls - température ;
• une phase jaune de 3 jours, hépato-néphrétique et hémorragique, avec ictère purpurique, hémorragies digestives aboutissant aux vomissements noirs, d'où le nom de "vomito negro", et protéinurie régulièrement croissante.

En cas d'évolution favorable, une défervescence en "lysis" en 48 heures, accompagnée d'une reprise de la diurèse, amène la guérison après 10 jours de maladie, durée maximale pathognomonique de la fièvre jaune.

La mort survient en hypothermie, après rémission brutale ou au début de la reprise, ou en hyperthermie vers le 8 jour, sans rémission.

Le diagnostic est clinique. Il se fait sur l'aspect de la courbe de température et les signes d'examen.

Après une période d'incubation de 3 à 6 jours, les symptômes typiques qui apparaissent sont la fièvre, des douleurs musculaires, des maux de tête et des douleurs dans le dos. La langue rouge, le visage livide et le rougissement des yeux peuvent également être des symptômes de la maladie. Dans certains cas, des organes internes tels que le foie, les reins et le cœur peuvent être touchés. Il peut y avoir une hémorragie du tube digestif : le sujet vomit alors du sang noir (le vomito negro caractéristique).

Il faudra éliminer :

• le paludisme par recherche de plasmodiums dans la goutte épaisse ;
• une fièvre bilieuse hémoglobinurique mais on aurait alors des urines acajou ;
• une récurrente mais on verrait les borrelias entre les globules rouges sur étalement de sang coloré au Giemsa ;
• une spirochétose ictéro-hémorragique ou une hépatite endémique mais elles auraient continué à évoluer après le 10 jour.

La confirmation pourra être obtenue d'un laboratoire spécialisé ou d'un centre de référence de l'OMS :

• à partir du sang du malade, dès le 3 ou 4 jour, par inoculation à la souris ;
• à partir de son sérum sanguin par un test de protection de la souris.

Il n'existe aucun traitement spécifique de la fièvre jaune qui est une maladie virale.

Seul un traitement symptomatique est possible, notamment contre la fièvre et la déshydratation. Il permet d'améliorer l'évolution de la maladie dans les cas les plus graves, mais il est peu accessible dans les zones défavorisées. L'extrême fragilité du malade demandera une grande prudence dans l'application d'un tel traitement.

Le malade devra être isolé sous moustiquaire pendant au moins 5 à 6 jours.

Il n'existe pas de traitement, c'est pourquoi la vaccination préventive est si importante. On ne sait que traiter les symptômes de la maladie et soutenir le patient, en particulier en le réhydratant. Des actions plus lourdes sont nécessaires pour les cas les plus graves, comme des transfusions sanguines ou des dialyses.

La plupart des malades voient leur état s'améliorer au bout de 3 à 4 jours. Toutefois dans 15 % des cas , la maladie évolue vers une forme plus grave, parfois compliquée par un ictère dû à une défaillance du foie et/ou une insuffisance rénale causée par une protéinurie.

Si la maladie progresse, le sujet délire et tombe dans le coma. L'hypotension et la déshydratation sont également courantes. La fièvre jaune est mortelle dans 50 à 80 % des cas graves. La mort survient 6 à 7 jours après le début de l'incubation.

Vaccination

Un vaccin contre la fièvre jaune - vaccin anti-amarile - a été développé en plusieurs étapes.

Il est recommandé pour les personnes voyageant dans les secteurs affectés par la maladie.

Il permet également de contrôler l'expansion de la maladie.

Il apporte en une semaine une protection immunitaire efficace chez 95 % des sujets vaccinée . Certaines sources avance une protection de 85% à 95%, et un délai de 10 jours pour que la protection soit efficace .

Une seule dose vaccinale donnerait une protection durable au moins 30 à 35 ans, voire à vie . Cependant la réglementation internationale considère que la vaccination n'est efficace que pendant 10 ans, elle doit donc être renouvelé tous les 10 ans .

Dans beaucoup de pays, les personnes qui ont visité dans les six derniers mois des pays touchés par la fièvre jaune et qui n'ont pas de preuve matérielle de la vaccination sont susceptibles d'être placées en quarantaine jusqu'à ce qu'on ait pu vérifier qu'elles ne sont pas porteuses de la maladie.

Lutte contre les moustiques

Les insecticides, les vêtements de protection et l'installation de moustiquaires aux fenêtres sont des mesures individuelles utiles, mais pas toujours suffisantes, contre cette maladie. Des campagnes de lutte contre les moustiques dans les zones touchées font également baisser le nombre de cas.

En France, en Belgique, en Suisse et en Allemagne, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire