Mélanome
Exemple de Mélanome, et échelle centimétrique
Exemple de Mélanome, et échelle centimétrique
Le mélanome est un cancer de la peau ou des muqueuses, développé aux dépens des mélanocytes.
Son siège initial est la peau dans l'immense majorité des cas. Il existe toutefois des mélanomes de l'œil (mélanome choroïdien), des muqueuses (bouche, canal anal, vagin), et plus rarement encore des organes internes.
Le mélanome se forme dans l'immense majorité des cas de novo sur une peau auparavant indemne, et dans une faible proportion de cas (probablement de l'ordre de 1 sur 100 000) sur un grain de beauté pré-existant de type nævus. La présence d'une kératose solaire favorise la survenue de ce cancer. Ainsi, contrairement à une idée reçue, les naevus ne sont pas, dans l'immense majorité des cas, des états pré-cancéreux qui se transforment en cancer suite à des expositions solaires multiples et l'exérèse systématique des naevus dans le but d'éviter la survenue de mélanomes est donc inutile. De plus, les naevus du tronc et de la face (zones habituellement plus exposées aux UV) n'ont pas plus de risque de se transformer en mélanomes que ceux d'autres zones de peau plus protégées.
Il est cependant reconnu que les grands naevus congénitaux ont un risque plus élevé de transformation cancéreuse, et qu'un nombre élevé de naevus sur le corps est un marqueur de risque de développer un mélanome, SANS que ce dernier résulte de la transformation desdits naevus.
Il se manifeste d'abord comme une simple tache pigmentée.
La brûlure solaire, en particulier dans l'enfance, et les antécédents familiaux sont les principaux facteurs de risque. L'exposition solaire régulière et modérée d'une peau susceptible de bronzer a un certain effet protecteur,. Bien qu'il puisse apparaître partout, le mélanome a tendance à se former plus souvent sur les parties du corps qui sont couvertes dans la vie quotidienne mais exposées occasionnellement lors des bains de soleil, comme le torse et les jambes. De même, l'utilisation d'ultraviolets artificiels dans un but de bronzage augmente significativement le risque de mélanome avec une nette corrélation avec les doses prises.
Il semble également exister une majoration modérée du risque de survenue d'un mélanome en cas d'antécédent d'endométriose ou de fibrome de l'utérus chez la femme.
La couleur de la peau joue également un rôle important : le risque est plus que doublé chez les roux et très sensiblement augmenté chez les personnes avec peau pâle. Il est plus de dix fois moins importants chez les personnes de couleur de peau non blanche.
5 à 10% des patients ayant un mélanome ont un antécédent familial de cette maladie. Une mutation sur le gène CDKN2A située sur le chromosome 9 est associée avec ce cancer. Une mutation sur le gène BRAF codant pour une kinase est présence dans plus d'un cas sur deux de mélanomes métastasés.
Son incidence augmente de plus de 2% par an, mais elle tend à se stabliliser dans certains pays, probablement du fait des changements d'habitude d'exposition au soleil. Cependant, sa mortalité diminue régulièrement, probablement du fait que la plupart des mélanomes détectés sont de petites tailles, et donc, de meilleur pronostic.
Après une phase d'extension horizontale, parallèle à la surface cutanée, le mélanome plonge vers les couches profondes de la peau : (derme profond, hypoderme) et à partir de là, peut métastaser vers les ganglions lymphatiques, ou les organes internes (poumons, os, foie, cerveau).
Les capacités de métastase exceptionnelles du mélanome sont dues à la réactivation lors de la cancérisation d'un gène nommé slug. Il s'agit du gène qui permet la migration dans l'embryon des cellules issues de la crête neurale, dont font partie les mélanocytes.
Le pronostic est déterminé par l'épaisseur de la tumeur initiale (indice de Breslow) qui est exprimé en millimètres mesurés depuis le point le plus superficiel au point le plus profond de la tumeur, complété par l'indice de Clark qui va de 1 à 5 suivant la couche de la peau la plus profonde atteint par la tumeur, et par le résultat du bilan d'extension (recherche de métastases). Au stade initial d'extension superficielle, le pronostic approche les 100% de survie à 10 ans.
Seule l'exérèse totale de la lésion initiale permet de guérir le mélanome. Les marges de sécurité, c'est-à-dire la surface de peau saine qui doit être enlevée avec le mélanome dépend de son épaisseur. Jusqu'aux années 1980, la marge courante d'excision était d'environ 4 à 5 cm autour de la lésion, ce qui causait d'importantes cicatrices, voire une défiguration. La marge de sécurité actuellement préconisée est de quelques millimètres.
Le bilan d'extension local repose essentiellement sur l'épaisseur (indice de Breslow) ainsi que sur la présence de micro-ulcérations. La biopsie du ganglion sentinelle (celui drainant le lieu du mélanome) est également une procédure courante dans l'évaluation de son extension.
Divers protocoles de chimiothérapie ou d'immunothérapie peuvent être proposés pour les stades avancés, dont un traitement par interféron, ce dernier donnant des résultats mitigés. Dans les formes métastatiques, plusieurs médicaments sont en cours de test, avec des résultats prometteurs, dont un inhibiteur de la kinase mutée codée par le gène BRAF et l'Ipilimumab.
Différents mélanomes différenciés selon la loi de l'ABCDE
Elle repose sur la protection solaire (en particulier des enfants) et sur la consultation d'un dermatologue en cas de modification d'un grain de beauté ou d'apparition d'une lésion cutanée noire.
Il est recommandé de se méfier d'autant plus des lésions qui sont (règle "ABCDE") :
Ces règles sont d'autant plus importantes que l'on a des antécédents familiaux de mélanome.
Expérimentalement, la vitamine C associée au cuivre aurait un effet toxique sur les cellules de mélanomes qui accumulent les ions cuivre.