Paralysie supranucléaire progressive

La paralysie supranucléaire progressive (PSP ou maladie de Steele-Richardson-Olszewski), en raison de l'ophtalmoplégie supranucléaire qui la caractérise, a été décrite pour la première fois, estime-t-on, en 1904, bien que des recherches d’antériorité évoquent des cas de PSP probable au moins à la fin du XIXe siècle. Ce n’est pourtant qu’en 1964 que la PSP sera identifiée comme une maladie à part entière, et donc comme une entité nosologique spécifique par les trois Professeurs neurologues Steele, Richardson et Olszewski, qui lui ont donné leurs noms. La PSP, paralysie supranucléaire progressive, est donc à ce titre appelée aussi maladie de Steele, Richardson et Olszewski.

Elle affecte aujourd'hui plusieurs dizaines de milliers de personnes aux États-Unis et en Europe (40 à 60 000, selon les estimations). La PSP provoque des lésions du tronc cérébral affectant progressivement l’équilibre, la vue, la mobilité, la déglutition et la parole. La PSP demeure toutefois méconnue et quand elle se déclare, elle est encore mal diagnostiquée avec pour conséquence des traitements initiaux souvent mal adaptés. Ainsi, la plupart des patients atteints de PSP rapportent que leur médecin généraliste ignorait tout de cette maladie jusqu'à ce que le diagnostic soit fait par un neurologue et avec l'aide d'examens par IRM (atrophie Mésencéphalique, élargissement du V4, hypersignal T2 pallidum interne, discret hypersignal T2 bordant le putamen).

La PSP peut être difficile à reconnaître au début car les troubles initiaux sont également présents dans d’autres maladies neurodégénératives, comme pour les plus connues celles de Parkinson et d'Alzheimer, mais aussi comme celles de l'AMS (Atrophie Multi-Systèmatisée), ou la DCB (Dégénérescence Cortico-Basale) qui est très proche de la PSP, au moins en début de maladie. L'errance de diagnostic demeure encore importante, en moyenne plus de 3 ans, avec de fortes disparités. On considère que la PSP représente 5 à 10 % des syndromes parkinsoniens. Aux États-Unis comme en Europe où la maladie est maintenant mieux reconnue, bien que souffrant encore d'une insuffisance de dépistage, on estime à plusieurs dizaines de milliers les personnes qui en seraient atteintes de chaque côté de l’Atlantique. Toute maladie est une maladie de trop mais la PSP fait partie de celles où le nombre de personnes atteintes demeure malgré tout relativement faible, ce qui en fait une maladie rare. C'est là toute la cruauté de cette rareté, car elle est aussi une maladie orpheline : à ce jour, aucun médicament n'a pu démontrer une efficacité thérapeutique avérée dans le traitement de la PSP. Cette absence de traitement spécifiquement adapté à sa pathologie est, pour le malade et sa famille, la source de bien des désarrois, nécessitant également une prise en charge de celui ou celle qui accompagne et aide le malade.

Les symptômes les plus précoces sont un ralentissement intellectuel avec une conservation de la mémoire épisodique, des modifications du comportement à type de perte d'intérêt (apathie) ou d'une irritabilité. Ces troubles comportementaux peuvent mimer un état dépressif. Les patients consultent le plus souvent pour des troubles d'équilibre sévères, responsable de chutes. Ces patients peuvent tomber plusieurs fois par jour ; chutes en arrière, au demi-tour. Les patients sont très instables et ont tendance à se laisser tomber dans le fauteuil. La perte d'équilibre s'aggrave au point de rendre la marche difficile voire impossible.

Les troubles de la parole sont variés : bégaiement (palilalie, écholalie), persévérations verbales, nasillement et difficultés à émettre des phrases compréhensibles.

A ces troubles de la mobilité viennent s'ajouter des troubles plus insidieux tels que des difficultés visuelles. Ces problèmes visuels résultent d'une incapacité à guider les yeux en raison de l'atteinte des centres cérébraux contrôlant les mouvements oculaires les troubles de la déglutition sont plus tardifs pouvant entraîner des « fausses routes » alimentaires (l'asphyxie par étouffement est une fréquente cause de décès en fin d'évolution).

L’ordre d’apparition des symptômes étant variable d’une personne à l’autre et les symptômes eux-mêmes étant communs à d’autres pathologies, le diagnostic en début de maladie demeure difficile. le diagnostic peut être suspecté cliniquement devant des troubles posturaux, des signes parkinsoniens axiaux et des troubles oculomoteurs. L'examen clinique recherchera une lenteur dans le regard vers le haut, une rigidité cervicale, des troubles cognitifs sous-corticaux frontaux et une difficulté à arrêter un nouveau moteur répété comme une séquence de 3 applaudissements.

Surtout en début de maladie, la PSP (paralysie supranucléaire progressive) peut être difficile à différencier d'une maladie de Parkinson, d'un début d'Alzheimer ou plus encore d'autres maladies neurodégénératives rares comme les DFT, ou la DCB qui est très voisine de la PSP. Dans le cas de la DCB, des médecins expérimentés se trompent dans plus de 50% des cas.

La PSP, comme la DCB qui lui est très similaire, sont des maladies de mauvais pronostic, avec une évolution par paliers, très invalidante et dont seuls les symptômes peuvent à ce jour être traités. Des soins palliatifs sont à prévoir.

Les diagnostics différentiels principaux sont :

• Maladie de Parkinson
• Dégénérescence Cortico-Basale (DCB)
• Atrophie Multi-Systématisée (AMS)
• Dégénérescence Fronto-Temporale (DFT) dont la Maladie de Pick

Les maladies DCB, PSP, DFT dont la maladie de Pick sont des tauopathies, tout comme les maladies d'Alzheimer et de Parkinson, plus connues en raison du nombre de patients concernés.

Depuis mai 2007, dans le cadre du Plan National Maladies Rares, en liaison avec l'association PSP France, un centre de référence a été labellisé pour la paralysie supranucléaire progressive au sein de l'hôpital de la Salpétrière à Paris.

Depuis mars 2009, le Réseau National des Centres de Référence et de Compétence est en place pour la PSP afin d'apporter un supplément d'expertise dans la prise en charge, le traitement et la recherche. L'Association PSP France (pour les PSP et DCB), rejointe début 2010 par l'Association France-DFT (pour les DFT) sont à ce jour les deux seules associations de malades présentes au sein de ce réseau pour les démences rares (classement nosologique).

Les traitements actuels sont essentiellement symptomatiques et cherchent à lutter contre la gêne occasionnée par la maladie. A ce titre la famille et l'entourage du patient sont essentiels, mais ils doivent eux-mêmes être soutenus et aidés dans cette lutte. La recherche vise à mieux comprendre les mécanismes de la dégénérescence neuronale, afin de ralentir l’évolution de la maladie. Un règlement sur les médicaments orphelins a déjà été adopté par le parlement européen depuis le 15 décembre 1999. Le projet européen NNIPPS, portant sur 800 patients s’est proposé en 2001 d’étudier les spécificités cliniques, cognitives, neuro-radiologiques et histologiques de la PSP. Les résultats définitifs de cette étude ne sont pas encore publiés, mais nous savons hélas, à ce jour, que les essais n'ont pas donné les résultats d'efficacité escomptée. Des recherches sont également réalisées sur la nature des troubles oculomoteurs et de l’équilibre qui sont caractéristiques de l’affection.

En recherche appliquée des essais sont menés sur différentes molécules déjà connues mais dosées de sorte à pouvoir constituer un traitement contre la PSP. C'est le cas pour le lithium (USA), Q10 (USA et UK), valproate de sodium (France), etc...

En septembre 2009, l'association PSP France a voté la décision de lancer une recherche sur les effets du chlorure de méthylthioninium dans le traitement de la PSP. Cette recherche (120 000 € environ) doit être lancée au cours du dernier trimestre 2010, en partenariat avec l'association PSP du Royaume Uni qui dispose de laboratoires à cet effet.

En recherche fondamentale, sous l'impulsion du Pr Beaulieu et de son équipe, des recherches vont être entreprises sur la protéine FKBP52 qui agirait comme une sorte de protéine anti-Tau. L'enjeu est double : permettre un meilleur dépistage par la mesure de la quantité de protéine FKBP52 et élaborer des médicaments pour bloquer l'évolution de la pathologie tau.

La PSP n'est pas héréditaire*. Il est mené toutefois des recherches sur d’éventuelles prédispositions afin de déterminer la part d’héritabilité.

Enfin de très nombreuses études et recherches sur le cerveau permettent de comprendre de mieux en mieux les mécanismes complexes de son fonctionnement et de son dysfonctionnement. Il y a lieu de penser qu'à terme ces travaux déboucheront sur des thérapies d'autant plus intéressantes qu'elles concerneront tout un ensemble de maladies neurodégénératives et non pas seulement la PSP.

Le codage des protéines obéit à des mécanismes biochimiques et moléculaires complexes, à dessein d'assumer des fonctions normales de vie ou de mort (apoptose) de nos cellules.

Dans les années 1980, la dégénérescence neurofibrillaire est associée à la protéine tau qui, longtemps négligée par la recherche, suscite aujourd’hui un regain d’intérêt.

La protéine tau, comme toutes les autres protéines, est codée par nos gènes et le gène codant la protéine tau est situé sur le chromosome 17. Tout être humain fabrique de la protéine tau qui est normalement non pathogène et qui, même lorsqu'elle peut le devenir avec l'âge, demeure non toxique car sans expansion dans le système nerveux. Les mécanismes qui président au passage de la situation non pathogène de la protéine Tau à pathogène puis de pathogène à toxique, demeurent donc encore inexpliqués.

L'évolution de la maladie correspond à celle de Tau dans le cerveau.

La pathologie tau a une signature biochimique et morphologique de la dégénérescence neurofibrillaire. Par contre, il ne peut être espéré une relation très précise entre une région touchée et un signe cognitif précis, car d’autres facteurs aggravant interviennent.

Toutefois il faut retenir que la pathologie tau a un sens, dans la mesure où le chemin de la pathologie va dans le sens des signes cliniques. Par exemple pour Alzheimer : perte de mémoire (hippocampe touché) puis progressivement aphasie (cortex temporal médian et supérieur touché comme dans la démence sémantique, puis frontal antérieur et aire de Broca qui sont différentes aires du langage), apraxie (cortex frontal touché) agnosie (lobe pariétal, lobe occipital). L’atteinte frontale peut provoquer également des troubles du comportement.

Plus la pathologie tau avance dans le cortex, plus le chemin devient variable, selon la vulnérabilité individuelle. La variation de l’atteinte des régions du cortex associatif puis primaire provoque les variations cliniques inter-individuelles marquées. C’est pour cela que chaque maladie neurodégénérative a un profil général et statistique assez précis et constant, mais que chaque cas à sa spécificité. Ce profil d'évolution peut être représenté, par exemple pour la maladie d’Alzheimer, en 10 stades caractéristiques d'atteintes (animation ci-dessus).

• Sara KOE, épouse de Mikael KOE qui fonda l'association The PSP Association au Royaume Uni.
• Mère de Sebastian COE qui est devenu l'un des parrains de l'association The PSP Association au Royaume Uni.
• Dudley Moore (acteur, compositeur et scénariste britannique, né le 19 avril 1935 à Londres et décédé le 27 mars 2002 à New Jersey ).