Neisseria meningitidis - Définition

Épidémiologie

L'épidémiologie varie en fonction de 4 facteurs.

Le facteur périodique

La fréquence des méningococcies dans une population subit des oscillations lentes, amenant un sommet tous les 7 à 11 ans. C'est ainsi qu'en Belgique de 1960 à 1969 le nombre des cas déclarés par an était de 30 à 40, il a dépassé la centaine en 1970 et dépassé 500 en 1971 et 1972. La Hollande et l'Allemagne ont connu une situation similaire 2 ou 3 ans plus tôt.

L'âge

Les microbes responsables de méningites purulentes sont, chez le nouveau-né, (la fréquence des méningites néonatales est d'environ 0,4 %.) surtout des entérobactéries, parfois des listerias ou des streptocoques hémolytiques de type B. Chez les bébés et enfants, le méningocoque prédomine (50 à 80 % des méningites à cet âge), suivi du pneumocoque (plus ou moins 20 % surtout chez l'enfant plus âgé) et de l'haemophilus (10 à 20 % surtout chez l'enfant plus jeune). Au-delà de 15 ans, le pneumocoque passe en tête (35 %), suivi du méningocoque (20 %) et de germes divers.

Genre de communauté

On observe parfois une fréquence accrue par rapport à celle de la population générale, dans des communautés d'enfants ou de jeunes adultes vivant en contact assez étroit, dans lesquelles un noyau de personnel permanent constitue un réservoir de porteurs de germes, qui contaminent les nouvelles recrues (camps d'entraînement militaire aux USA et en Grande Bretagne, camps de travailleurs, écoles, etc..). Le taux de portage d'environ 5 % chez les entrants passe en quelques semaines à 60 - 80 %, avec éventuellement apparition de cas cliniques. Ceci explique que l'on peut observer deux sommets dans la répartition en fonction de l'âge: un premier entre 3 mois et 10 ans, le second entre 18 et 22 ans avec, pour ce second sommet, une prédominance masculine.

Facteur géographique

Une fréquence constamment élevée s'observe dans les pays africains situés entre le Sahara et l'Équateur (Cameroun, Soudan, Niger, etc.) et surtout à la fin de la saison sèche.

Le méningocoque étant fort fragile dans les milieux extérieurs (surtout à cause de la dessiccation), la transmission par gouttelettes de mucus exige des contacts assez proches. Mais étant donné le grand nombre de porteurs de germes, il n'est généralement pas possible d'établir une filiation entre deux cas successifs. Il est rare d'observer plusieurs cas dans une même famille ou une même classe.

Malgré l'efficacité remarquable de la chimiothérapie, il subsiste une mortalité de 10 à 15%, due surtout aux méningococcémies fulminantes, où la mort peut survenir en quelques heures, avant même que le diagnostic et le traitement puissent intervenir.

Immunité, prophylaxie et traitement

Sauf dans les communautés particulièrement menacées, la vaccination préventive n'est généralement pas envisagée.

Dans les années 1970, des spécialistes de l'armée américaine ont préparé des vaccins à base de polysaccharides spécifiques des types A et C et les premiers essais ont favorablement influencé la fréquence des cas. Mais, dans les années 1970, ils n'avaient pas réussi à extraire un polysaccharide immunogène du type B. La vaccination était alors essentiellement monovalente (ne concernant qu'un seul sérotype). Un vaccin tétravalent (A,C, W et Y) a été développé au début des années 2000 mais s'est révélé être assez peu efficace chez le nourrisson. Une variante de ce vaccin, utilisable chez le très jeune enfant, est en cours de test.

Il va de soi que les malades sont isolés, mais cet isolement se justifie davantage par la gravité de leur état que comme mesure de prophylaxie, puisqu'en fait ce sont bien plus les porteurs que les malades qui disséminent l'infection.

Dans tout groupe où l'on craint une augmentation du taux de portage (entourage des malades et personnel soignant), on peut instituer une chimioprophylaxie dans le but de débarrasser les porteurs de leurs germes.

Le dépistage systématique de porteurs de germes (dans une école par ex.) n'est généralement pas justifié. Il est plus logique de considérer d'office comme porteurs l'entourage immédiat du malade. Si plusieurs cas surviennent dans un groupe, une chimioprophylaxie de tout le groupe pourra se justifier.

La chimioprophylaxie de référence est la rifampicine pendant deux jours. En cas de contre-indication, la ceftriaxone ou la ciprofloxacine, ainsi que la spiramycine sont recommandées.

Quant au traitement des cas, ce sont les béta-lactamines qui sont les plus indiquées, éventuellement en association avec des sulfamides. (Chez un individu normal, la pénicilline ne diffuse guère dans le LCR mais l'inflammation des méninges améliore considérablement ce passage. Rappelons par ailleurs que l'injection intrarachidienne est inutile et dangereuse).

Les céphalosporines de 3^ème génération (céfotaxime ou ceftriaxone) seront souvent employée au début du traitement, c'est-à-dire avant que le diagnostic bactériologique soit posé en particulier en présence d'un purpura fulminans. La vancomycine pourra être éventuellement ajouté avant les résultats microbiologiques en cas de suspicion de pneumocoque chez l'enfant. En cas de contexte à risque d'infection à Listeria monocytogenes, on ajoutera de l'amoxicilline. Le traitement sera ensuite réévalué en fonction des résultats microbiologiques (culture, antibiogramme, antigène soluble, PCR...)