Syndrome du canal carpien - Définition

Épidémiologie

L'incidence annuelle aux États-Unis est d'un peu plus de 400 cas pour 100 000 habitants, dont un tiers se fait opérer.

Il s'agit de l'atteinte la plus répandue en France en médecine du travail parmi les troubles musculosquelettiques. La compression du nerf médian passerait à la chronicité (arrêts de travail en série...) avec handicap avéré dans 5 à 10% des cas.

Diagnostic différentiel

Les plus courants sont les atteintes des racines nerveuses C6-C7, le syndrome de la traversée thoracobrachiale et les neuropathies périphériques, syndrome du rond pronateur, atteinte du nerf interosseux antérieur.

Diagnostic

Symptômes

Les symptômes siègent sur la totalité ou sur une partie seulement du territoire anatomique du nerf médian. Ils prédominent sur la face palmaire des trois premiers doigts et sont parfois décrits par les malades comme atteignant toute la main. Le syndrome du canal carpien se présente de manière bilatérale dans plus de la moitié des cas.

Le syndrome s'exprime par des picotements, des engourdissements, des fourmillements ou des décharges électriques dans les doigts. Il oblige le malade à mobiliser sa main. Le malade dit souvent que sa main lui paraît gonflée, engourdie, endormie, morte, que sa circulation semble arrêtée, qu'il se sent maladroit. Il existe une faiblesse de la pince pouce-index, une diminution de la masse musculaire (amyotrophie) de l'éminence thénar (sous le pouce), une sensation de doigts boudinés. L'apparition est habituellement progressive et la forme aigüe reste assez rare.

Typiquement, les douleurs sont nocturnes, réveillant le malade, l'obligeant à se lever (acroparesthésies nocturnes). Elles peuvent apparaître seulement au petit matin ou se répéter plusieurs fois dans la nuit. Dans la journée, les douleurs peuvent être déclenchées par certains mouvements ou par le maintien de position lors d'activités telles que téléphoner, lire le journal, conduire, tricoter… Des activités manuelles professionnelles ou de loisirs, exceptionnelles ou habituelles, mais intenses, sont parfois à l'origine de l'apparition du syndrome.

Examen clinique

L'examen clinique retrouve parfois des troubles vasomoteurs (acrocyanose ou doigts bleus, parfois accompagnés de douleurs dans le cadre d'un syndrome de Raynaud).

L'altération de la sensibilité de la main peut être détectée par un test de Weber.

l'examen de l'atteinte musculaire montre qu'il peut exister une perte du « O » parfait lors de l’opposition du pouce. La perte de la force musculaire peut être attestée au dynamomètre de Jamar. C'est surtout le déficit des antépulseurs de la colonne du pouce (antépulsion contrariée, mesurable) qui est très constant.

La percussion de la face antérieure du carpe peut provoquer des fourmillements (signe de Tinel), de même que l'hyperflexion du poignet (signe de Phalen). La compression du poignet avec un garrot peut provoquer l'apparition d'une douleur au bout de trente secondes.

Examens complémentaires

L'électromyogramme (EMG) sert à confirmer l'atteinte du nerf médian et permettrait pour certains d'apprécier l'importance des lésions nerveuses. Il montre une augmentation de la latence motrice et diminution de la conduction nerveuse. Un EMG normal permettrait, selon certains, quant à lui d'exclure de façon presque certaine une forme sévère de syndrome du canal carpien : ont été décrites en fait des formes sévères à examen électrique "normal".

Sauf cas très particuliers, polyarthrite rhumatoïde, hémodialyse, ou luxation antérieure du semi-lunaire, la dépense pour une radio de routine est excessive. La radiographie du poignet, selon l'incidence du canal carpien (main collée à la plaque, et avant-bras perpendiculaire), permettrait exceptionnellement d'en apprécier le mécanisme. Par contre, la comparaison de deux clichés de face montrerait volontiers du côté le plus atteint une déminéralisation (par défaut d'utilisation) dans des cas avérés..

Une très bonne échographie du tronc nerveux pourrait être intéressante dans la grande majorité des formes communes.

Les autres examens d'imagerie (scanner, imagerie par résonance magnétique ne sont pas faits systématiquement, et cela, même en cas, notamment, d'échec d'une intervention chirurgicale (la libération a été en règle générale insuffisante : incision "trop" haute ou "trop" basse et "pas assez" longue"), ou de formes atypiques (formes à l'effort ou compression extrinsèque).

Le bilan biologique ne montre rien de particulier. Il faut rechercher systématiquement un diabète, association non exceptionnelle et qui favorise une extension de la compression à la partie "haute" du ligament annulaire, source de "mauvais résultat" si méconnue.