Calculs biliaires
Vésicule biliaire ouverte permettant d'observer de nombreux calculs biliaires.
En médecine, les calculs biliaires (ou lithiases biliaires) sont des corps cristallins formés par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires, où ils peuvent se compliquer.
Les calculs peuvent être formés de cholestérol, et sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l'hémoglobine). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio.
Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm).
La maladie a atteint l'être humain de tous temps et des calculs bilaires ont été retrouvés chez certaines momies.
Elle a été décrite pour la première fois en 1507 par Benevenius. Paracelse en a fait également une description.
En 1882, Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule.
La première opération de la vésicule par cœlioscopie (intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en 1982 par le Pr Périssat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de 1987.
La lithiase biliaire concerne 10 à 15 % de la population occidentale et devient symptomatique dans 10 % des cas dans les 5 ans. On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100 000 à 200 000 personnes tous les ans, et entraînent plus de 70 000 cholécystectomies par an.
La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la lithogénèse. L'obésité ainsi qu'un diabète sont également plus souvent observés. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge. Il existe également une participation génétique.
On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une hémolyse (destruction des globules rouges) importante existe : maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type paludisme.
Enfin, des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires : octréotide, progestatifs, ...
La vésicule se situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de la bile, avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (ou cholédoque), qui amène la bile dans le duodénum, au niveau de la papille duodénale, ou sphincter d'Oddi, où elle rejoint le canal de Wirsung, canal excréteur du pancréas. Elle y est reliée par l'intermédiaire du canal cystique. Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum : ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'homme, car son alimentation est variée : ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif.
De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une échographie pendant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement être averti qu'il a un calcul, qui fera parler de lui dans 3 jours ou 3 siècles... En effet, aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires.
Seule exception : la présence de microlithiases, tous petits calculs de moins de 1 mm qui font courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas. Une ablation de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères.
La lithiase peut se manifester par une colique hépatique. Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 mn à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît rapidement.
L'une des complications est la cholécystite aiguë. Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5°, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine). La cholécystite chronique peut se constituer au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités : la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.
Le cancer de la vésicule biliaire ou calculocancer est exceptionnel et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.
Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la lithiase de la voie biliaire principale. Elle peut être asymptomatique (le calcul "nage" dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40°, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.
Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer : c'est la lithiase intrahépatique, souvent peu symptomatique.
Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.
Enfin, en cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coince au niveau de la valvule iléo-caecale: c'est l'iléus biliaire. Il s'agit d'un tableau d'occlusion du grêle, survenant au décours d'épisodes biliaires.
Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication de la lithiase biliaire (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma-GT), et un retentissement sur la coagulation : INR, facteur V. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation. Une prise de sang normale n'élimine pas un problème biliaire.
La Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20 % des cas environ)
L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun.
La cholécystographie orale, la cholangiographie intraveineuse, sont des examens anciens, qui ne sont plus réalisés du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.
La tomodensitométrie ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre, elle montrera mieux le pancréas, les complications duodénales, et la présence de lithiases intra-hépatiques.
La cholangiographie par résonance magnétique ou Bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. La seule contrindication de l'examen est une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs au-dessus de 3 mm.
L'échoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope : en la plaçant dans le duodénum, on peut voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une parie du foie. C'est un examen non invasif, mais nécessitant une anesthésie générale.
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive : elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale, sous anesthésie générale. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie, et de pancréatite aiguë, après ce geste.
En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques.
Il consiste en l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dès l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention, la cholécystectomie, faite le plus souvent par cœlioscopie, est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications graves. Les autres traitements sont proposés soit aux patients déjà cholécystectomisés, soit aux patients dont l'état général précaire ou le grand âge ne permettent pas d'envisager l'intervention chirurgicale.
Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale : antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite.
La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis 1937 et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient est de fabriquer des microlithiases, avec risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non.
La lithotripsie (fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en 1986. Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes.
La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous costale ou médiane, ou par cœlioscopie : on gonfle le ventre avec du CO2 (gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. On réalise dans le même temps opératoire une cholangiographie per-opératoire, pour contrôler la voie biliaire principale. La cœlisocopie a un aussi bon résultat qu'une ablation classique (« à ciel ouvert ») mais la durée d'hospitalisation en est plus courte ainsi que la convalescence.
En cas de lithiase de la voie biliaire principale, il convient de l'extraire, soit par le canal cystique, soit en ouvrant le cholédoque. On peut, si la voie biliaire est trop inflammatoire, laisser un drainage (Pedinnelli ou Escat, Kehr, ou endoprothèse) ou réaliser une dérivation biliaire, vers le duodénum ou l'intestin grêle.
L'intervention chirurgicale peut être faite rapidement ou de manière différée, aucune de ces deux attitudes n'ayant montré une supériorité par rapport à l'autre.
Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés: sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse.
La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue: ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale, drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires.
Dans différentes cultures on observe des pratiques préventives ou curatives pour l'expulsion des calculs biliaires de différentes tailles.
Le principe commun est le déclenchement d'un spasme expulsif des voies biliaires (effet cholagogue). Un certain nombre de substances végétales ou minérales à effet cholagogue sont utilisées conjointement ou séparément. Le jus de pruneau pris le matin à jeun en fait partie (effet cholagogue du sorbitol). Le second est un mélange d'huile de table et de jus d'agrume (citron, pamplemousse, etc.). Le troisième est le sulfate de magnésium qui provoque la libération de cholécystokinine au niveau de la muqueuse duodénale et par conséquent contractions et vidange vésiculaire. Le principe commun est de créer comme une "alerte" du système biliaire, donc une chasse - "gallbladder flush" en anglais. D'une part les petits calculs sont entraînés par le flux de bile. D'autre part la contraction des tubes pousse vers l'extérieur les calculs plus gros selon le même principe que le transit intestinal.
Le produit ou le mélange cholagogue doit être ingéré "système biliaire plein" c'est-à-dire après plusieurs heures ou dizaines d'heures sans avoir consommé d'aliment contenant des lipides.
Produit du processus de chasse des voies biliaires. Patient de 60 ans en cholécystite aiguë. Cholagogue de chasse à l'huile de pépin de raisin.
Suite à un processus de ce type, plusieurs cas ont été observés.
Parfois l'analyse des éléments excrétés montre qu'ils sont composés d'acides gras semblables à ceux de l'huile d'olive - aucun cholestérol ou sel biliaire n'ayant été détecté.
Dans le cas objet de la photo ci-contre, l'Imagerie par résonance magnétique montre la disparition du calcul ayant causé l'ictère - .
La consommation régulière le matin à jeun d'huile d'olive et de citron peut permettre l'élimination de petits calculs avant que leur taille n'empêche leur progression dans les voies biliaires