Cirrhose

La cirrhose est une maladie chronique du foie dans laquelle l'architecture hépatique est bouleversée de manière diffuse par une destruction des cellules du foie (hépatocytes), suivie de lésions de fibrose alternant avec des plages de régénération cellulaire qui ne respectent plus l'organisation initiale lobulaire. Le terme a été inventé par Laennec pour définir la maladie qui donne au foie des granulations roussâtres.

L'adjectif en rapport est cirrhotique.

La cirrhose est la conséquence d'agressions prolongées des cellules du foie, alcoolique, virale, ou autres (médicaments, déficit enzymatique, maladie de Wilson, etc.).

La cirrhose est la conséquence de toute lésion chronique des hépatocytes, quelle qu'en soit la cause :

• Régénération anarchique des hépatocytes restant aboutissant à la constitution de nodules de régénération (fibrose qui empêche la reconstitution de lobules normaux) ayant perdu les connexions vasculaires et biliaires;
• Développement d'une quantité exagérée de tissu fibreux aboutissant à la fibrose.

Il existe par ailleurs une désorganisation de la micro-vascularisation : dans un foie normal, le sang issu du tube digestif est emmené au foie par la veine porte jusqu'aux cellules hépatiques. Le sang revient dans la circulation par les veines sus-hépatiques qui se jettent dans la veine cave inférieure. En cas de cirrhose, cette circulation est gênée par la fibrose entraînant une stase dans le système porte et une augmentation de la pression dans ce dernier (hypertension portale). Cette dernière induit la formation de dérivations que constitue la circulation veineuse collatérale abdominale et les varices œsophagiennes.

La destruction des cellules hépatiques entraîne une diminution des différentes fonction de cet organe se traduisant par une insuffisance hépato-cellulaire.

C'est une maladie fréquente dont l'incidence est probablement sous-estimée, car elle peut ne présenter aucun signe à ses débuts. Elle est responsable de plus de 25 000 décès par an aux États-Unis et sa prévalence pourrait être proche de 1% de la population générale.

Les causes les plus fréquentes sont l'alcoolisme chronique et les hépatites virales chroniques.

Alcoolisme chronique

L'alcoolisme est la première cause en fréquence en France, particulièrement pour les hommes (la situation est différente pour des pays comme les États-Unis où les cirrhoses alcooliques sont minoritaires pour les malades des deux sexes).

Pour une cirrhose du foie d'origine alcoolique, la quantité journalière d'alcool pur susceptible d'induire une cirrhose est en moyenne de plus de 30 grammes par jour pendant environ 10 ans chez l'homme (moins chez la femme). La quantité et la durée de l'intoxication par l'alcool déterminent la survenue de la cirrhose. Il existe des variations de susceptibilité individuelle face à la consommation d'alcool, cette quantité moyenne étant seulement indicative.

Autres causes

Les autres causes sont les hépatites virales surtout B et C, dans leur forme chronique.

La cholestase extra hépatique prolongée peut entraîner une véritable cirrhose dite cirrhose biliaire secondaire.

L'insuffisance cardiaque prolongée entraînant un foie cardiaque peut également se compliquer, mais rarement, de cirrhose cardiaque.

Parmi les causes rares, on peut citer :

• l'obstruction des veines sus-hépatiques (syndrome de Budd-Chiari) ;
• certaines maladies génétiques (hémochromatose, maladie de Wilson, déficit héréditaire en alpha-1 antitrypsine…) ;
• certaines maladies auto-immunes ;
• la galactosémie ;
• les maladies de surcharge en glycogène.
• la combinaison de certains médicaments avec l'alcool (par exemple le méthotrexate).

Pendant une période plus ou moins longue, dite non compliquée, seul un examen clinique ou biologique peut mettre en évidence les stigmates de cirrhose.

Symptômes révélateurs

À un stade plus avancé, les signes révélateurs peuvent être une asthénie et amaigrissement, une ascite (présence de liquide à l'intérieur de la cavité péritonéale), un ictère (coloration jaune de la peau et des muqueuses)

La cirrhose peut également se révéler par une complication : hémorragie digestive (le plus souvent par rupture de varices œsophagiennes), encéphalopathie avec troubles de conscience et flapping, dont le mécanisme est multifactoriel (notamment par le biais d'une augmentation de l'ammoniaque sanguine : hyperammoniémie)*

Il existe une augmentation du volume du foie (hépatomégalie) dont la consistance est dure, avec un bord « tranchant » à la palpation.

Des signes d'insuffisance hépatiques sont retrouvés : ictère, angiomes stellaires, érythème palmaire et plantaire (paume des mains très rouges), fœtor hépatique (odeur caractéristique et nauséabonde de l'haleine), astérixis ou flapping tremor (perte de tonus brusque et répétée des muscles de la main).

Il existe des signes d'hypertension portale : splénomégalie (augmentation du volume de la rate), visualisation sous la peau du ventre d'un réseau veineux augmenté correspondant à une circulation collatérale abdominale.

Par ailleurs plusieurs signes correspondent à des mécanismes divers : ascite, œdème des jambes prenant typiquement le godet (le doigt y marque et y laisse une empreinte), épanchements pleuraux (présence de liquide dans la cavité pleurale)…

Dans un cinquième des cas, on observe un syndrome hépato-pulmonaire avec une baisse d'oxygénation du sang hypoxie en raison d'ouvertures de mini-shunt dans la circulation pulmonaire par hypersensibilité des récepteurs à l'endothéline.

On constate une diminution du taux de prothrombine (par diminution de certains facteurs de coagulation, notamment le facteur V), une hypoalbuminemie, éventuellement une augmentation modérée des transaminases ainsi que des signes de cholestase (augmentation des phosphatases alcalines et des γ-GT, parfois de la bilirubine conjuguée)

La suspicion d'une cirrhose est basée sur l'ensemble des arguments cliniques et biologiques retrouvés chez un patient. Le diagnostic de certitude est fait par l'analyse anatomo-pathologique du tissu hépatique. Le matériel à analyser est le plus souvent fourni par la biopsie hépatique. La biopsie hépatique est utile pour affirmer le diagnostic de cirrhose et contribue à la recherche de la cause de celle-ci.

Les signes positifs de cirrhose sont :

• clinique : consistance dure et bord tranchant du bord inférieur du foie et signes cliniques d'insuffisance hépato-cellulaire (angiomes stellaires, etc) ;
• biologique : chute des facteurs de coagulation (taux de prothrombine, facteur V) et hypoalbuminémie, bloc beta-gamma à l'électrophorèse des protéines sériques ;

Imagerie

Elle est peu spécifique et sert essentiellement à détecter certaines causes rares ou des complications (cancer du foie).

L'échographie abdominale montre un parenchyme hépatique hétérogène et nodulaire, contours bosselés, avec une hypertrophie du segment I ou lobe caudé, des signes d'hypertension portale avec augmentation de la taille de la rate (splénomégalie)…

Le scanner et l'IRM sont meilleurs que l'échographie pour détecter un cancer du foie. L'IRM est également fiable pour détecter certaines causes, notamment l'hémochromatose, par la mesure de la concentration en fer des tissus. La fibroscopie œsogastrique peut retrouver des varices œsophagiennes, signe d'hypertension portale.

Recherche de la cause

Un bilan à la recherche d'une cause est fait de manière systématique :

• recherche d'une notion d'intoxication éthylique chronique, signes cliniques d'intoxication éthylique chronique et signes biologiques (thrombopénie), macrocytose, élévation inconstante et aspécifique des γ-GT
• sérologies virales (hépatite B et C)
• recherche d'auto-anticorps (hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive)
• dosage de l'alpha 1-antitrypsine (exceptionnelles cirrhoses par déficit en alpha 1-antitrypsine) et dosage de la céruléoplasmine (à la recherche d'une maladie de Wilson)

Méthodes de biopsie hépatique

La biopsie est la méthode de référence pour le diagnostic de cirrhose. Elle n'est toutefois pas indispensable si la maladie est évidente ainsi que sa cause.

Elle peut être faite par voie trans-jugulaire : le cathéter est introduit dans la veine jugulaire au niveau du cou, descendue sous contrôle d'une radioscopie dans la veine cave supérieure, puis l'oreillette droite du cœur, la veine cave inférieure jusque dans les veines sus-hépatiques.

La voie trans-pariétale (intercostale) est également utilisée. Elle peut être également faite au cours d'une intervention chirurgicale (biopsie laporoscopique).

Ces techniques présentent des difficultés et des avantages propres à chacune. La principale complication reste les saignements, survenant le plus souvent avant la vingt-quatrième heure et pouvant conduire exceptionnellement à un décès.

Les prélèvements subissent plusieurs colorations : éosine-safran, trichrome de Masson, de Perls et le PAS. Une mesure du poids en fer et la recherche d'antigènes viraux peuvent être fait.

Anatomo-pathologie

L'histologie de la cirrhose montre une fibrose en pont délimitant des nodules de régénération, fait de travées bicellulaires d'hépatocytes parfois dysplasiques.

Le foie peut être atrophié (diminué de volume) ou inversement hypertrophié (augmenté de volume) en fonction de la prédominance de lésions de destructions ou de régénérations.

D'autres lésions sont visibles, elles sont caractéristiques des mécanismes à l'origine de la cirrhose. Lors d'une cirrhose alcoolique, il existe une stéatose macrovésiculaire hépatique, des signes d'inflammation avec une infiltration de lymphocytes et de macrophages, la présence de corps de Mallory, une nécrose des cellules hépatiques, des mitochondries géantes, une hépatosidérose. La maladie de Wilson se caractérise par un dépôts de cuivre dans les hépatocytes, l'hémochromatose par des dépôts d'hémosidérine, la cirrhose biliaire primitive par une modification des travées des canaux biliaires.

On utilise les scores de CHILD et CHILD-PUGH pour permettre la classification en 3 groupes de gravité croissante selon le degré d'insuffisance hépato-cellulaire. Le pronostic est fortement lié à la poursuite de l'intoxication

Score de Child-Pugh

Points attribués:

• Classe A: 5 à 6
• Classe B: 7 à 9
• Classe C: 10 à 15.

Le stade de cirrhose est classiquement irréversible, même si des cas exceptionnels de régression ont pu être décrits.

Le risque de saignement est plus élevé (c'est le foie qui synthétise les facteurs de coagulation).

Il peut survenir une insuffisance hépatique, signant une évolution importante de la maladie : le taux de décès est alors proche de 85% à 5 ans si le patient n'est pas transplanté.

Des hémorragies digestives, surtout par rupture de varices œsophagiennes, compliquent le cours de la maladie.

Le cancer du foie (hépatocarcinome) est une complication classique et grave et survient avec un taux de 2 à 7% par an. Il est particulièrement fréquent dans les cirrhoses post-hépatites virales.

Le pronostic étant sombre lorsque les premiers signes surviennent, il est important de prendre en charge le cirrhotique le plus tôt possible.

Traitement de la cause

L'arrêt total de l'alcool est indispensable.

Lors d'une cirrhose post-hépatite C, un traitement par interféron permet de freiner l'évolution.

En cas d'hépatite B, la lamivudine est également efficace.

Autres traitements

Le traitement est symptomatique : diurétiques, ponctions d'ascite, prévention de la rupture de varices œsophagiennes (béta-bloquants et/ou ligatures endoscopiques selon les cas).

Une greffe de foie peut être envisagée dans des indications sélectionnées et en l'absence de contre-indication.

Le dépistage du cancer du foie (carcinome hépato-cellulaire) par échographie et dosage de l' alpha-fœtoprotéine doit être systématique.

Il faut être prudent dans l'administration de médicaments, un grand nombre étant métabolisés par le foie, avec un risque de surdosage si ce dernier est malade.