Hémophilie

L'hémophilie est une anomalie constitutionnelle de la coagulation sanguine en rapport avec un déficit d’un des facteurs de la coagulation. Ces défauts sont dus à déficience d'un des facteurs suivants : XII, XI, IX ou VIII, ou à la présence d'anticoagulants contre l'un de ces facteurs.

Les manifestations cliniques de la maladie sont proportionnelles au déficit du facteur de la coagulation. Les manifestations cliniques correspondent aux hémorragies qui peuvent atteindre chaque organe, en particulier les articulations (hémarthroses) et les muscles (hématomes). La maladie peut être sévère avec manifestations dès la première année de vie ou légère avec très peu de manifestations.

Il existe plusieurs types d’hémophilie en rapport avec le facteur de coagulation déficitaire :

• l’hémophilie A (hémophilie classique) correspond à une mutation du gène du facteur VIII
• l’hémophilie B (ou Christmas disease) correspond à une mutation du gène du facteur IX
• l’hémophilie C (ou Maladie de Rosenthal) correspond à une mutation du gène du facteur XI.

Hémophilie A

Mutation du gène F8 du locus q28 du chromosome X codant le facteur VIII de coagulation. Cette mutation consiste souvent en une inversion de l' intron 22 soit des délétions et insertions.
L'incidence de cette maladie est de 1 sur 5 000 naissances de garçons avec une prévalence de 1 sur 10 000 dans les pays à haut équipement sanitaire.
Elle peut être confondue avec la Maladie de Willebrand car celle-ci présente aussi une diminution du facteur VIII.0

Hémophilie B

Mutation du gène F9 du locus q27 du chromosome X codant le facteur IX de coagulation.
Il existe plus de 2100 mutations pouvant porter sur ce gène. L'incidence de cette maladie est de 1 sur 20 000 naissances de garçons avec une prévalence de 1 sur 25 000 dans les pays à haut équipement sanitaire.

Hémophilie C

Il s'agit d'une forme légère d'hémophilie non liée au sexe. Le plus souvent elle ne nécessite pas de traitement.
Elle atteint une personne sur 100.000. Dans des cas très rares, les femmes sont affectées.

Le sang d'une personne atteinte d'hémophilie ne coagule pas normalement. Les saignements ne sont pas plus abondants, ni plus rapides que la normale, mais durent plus longtemps. Bien des gens croient que les hémophiles saignent beaucoup à la moindre petite coupure. Les blessures superficielles ne sont en général pas graves, elles ne saignent pas plus que chez un non hémophile sinon un simple sparadrap permet d'arrêter le saignement.
Les saignements internes, par contre, ont de bien plus graves conséquences, notamment s'ils concernent les articulations, surtout les genoux, les chevilles et les coudes, ainsi que les tissus mous et les muscles.
La gravité de l'hémophilie est en fonction du pourcentage d’activité du facteur de coagulation déficitaire. L'activité normale est située entre 50 et 150 %.

Hémophilie mineure

entre 5 et 30 % d’activité du facteur de coagulation.

• Peut ne jamais présenter de trouble de saignement
• Pas de saignement à moins d’une blessure
• Risque de saignement prolongé après une intervention chirurgicale ou une lésion grave
• Hémorragies rares.

Hémophilie modérée

entre 1 et 5 % d’activité du facteur de coagulation.

• Risque de saignement prolongé après une intervention chirurgicale, une lésion grave ou une intervention dentaire.
• Peut présenter des épisodes de saignement environ une fois par mois.
• Saigne rarement, voire jamais sans raison évidente.

Hémophilie sévère

moins de 1 % d’activité du facteur de coagulation.

• Hémorragies fréquentes au niveau des muscles ou des articulations (principalement les genoux, les coudes et les chevilles).
• Peut présenter des épisodes de saignement une ou deux fois par semaine.
• Peut saigner sans raison évidente.

Repose sur les examens courants pratiqués dans l’exploration de base de l’hémostase :

• Le temps de céphaline activé est augmenté
• Dosage des facteurs de coagulation VIII, IX et XI
• Contrairement à une idée répandue le temps de saignement est le plus souvent normal
• Le temps de prothrombine et le taux des plaquettes sont normaux

Les hémophilies A et B sont récessive liées au chromosome X mais un tiers des hémophilies correspondent à une mutation de novo.
On observe donc qu'un homme qui porte le Xh est toujours atteint par la maladie alors que la femme n'est que porteuse (mais pourra la transmettre à ses descendants). Il faut en tenir compte pour le conseil génétique.

Des cas rares de femmes hémophiles (Xh/Xh) ont été répertoriés. Il pourrait s'agir de femmes issues de l'union d'un père hémophile (Xh Y) et d'une mère porteuse (X Xh), mais la probabilité d'une telle ascendance demeure faible. Des cas ont également été répertoriés où la femme ne présente qu'un seul X touché (Xh X) et manifeste cependant une hémophilie sévère ; cela est dû à un trouble grave de l'inactivation de l'X sain (X). Par ailleurs des femmes porteuses peuvent aussi présenter des symptômes plus ou moins graves. On les appelle "porteuses à taux faible".

Les traitements actuels ne guérissent pas de l'hémophilie mais ils consistent en l'administration par voie intraveineuse de Facteur VIII ou de Facteur IX permettant d'obtenir une activité coagulante suffisante pour arrêter, voire prévenir, l’hémorragie.

Les traitements actuels sont soit issus du plasma sanguin (produits plasmatiques, ex : Factane® (facteur VIII), Betafact® (facteur IX)), soit des produits synthétiques issus de biotechnologie (produits recombinants), ayant partiellement (ex : Kogenate, Helixate, Refacto) ou totalement (ex: Advate, Benefix) éliminé les traces de dérivés sanguins de leurs procédés de fabrication et dans le produit final. L'élimination des dérivés sanguins permet de supprimer les risques de transmission de certaines maladies du donneur (SIDA, maladies virales).

C'est une maladie connue depuis des millénaires. Les Hébreux de l'Antiquité la connaissaient déjà et ne pratiquaient jamais la circoncision des garçons dont la mère était issue d'une famille ayant perdu un enfant par hémorragie lors d'une circoncision.
La généalogie de la reine Victoria du Royaume-Uni est connue pour porter en elle l'hémophilie. Léopold, un de ses quatre fils, naît hémophile et décédera à l'âge de 31 ans d'hémorragie cérébrale. Deux des cinq filles de la reine Victoria, Alice et Béatrice, sont porteuses et transmettent ce qui finira par être appelé la « maladie royale » dans les familles royales de l’Europe et de la Russie. Le descendant le plus célèbre atteint d'hémophilie est Alexis, fils du dernier tsar russe Nicolas II. Ces faits ont cependant été remis en question en 2004 par Kendrick dans un article de l'American Journal of Hematology.

L'épidémie du sida a été particulièrement meurtrière pour les hémophiles. Ceux-ci, ayant besoin de transfusions régulières, ont été nombreux à contracter le virus. En France, cela a donné lieu à un grand scandale politique, l'affaire du sang contaminé.

Autres déficits héréditaires en facteur de coagulation

• Déficit en Facteur VII. Transmission autosomique récessive, prévalence : 1/500.000 .
• Déficit en Facteur II. Transmission autosomique récessive.
• Déficit en Facteur V. Transmission autosomique récessive, prévalence : 1/1000.000.
• Déficit en Facteur X. Transmission autosomique récessive, prévalence : 1/1000.000 .
• Afibrinogénémie (déficit en fibrinogène ou facteur I). Transmission autosomique récessive; prévalence : 5/10.000.000.
• Déficit combiné en Facteur V et Facteur VIII. Transmission autosomique récessive; très rare, situé sur le chromosome 18.
• Déficit en Facteur XIII. Transmission autosomique récessive, extrêmement rare .
• Déficit congénital en vitamine K .
• (Les déficits en Facteur XII, en prékallikréine ou en Kininogène de haut poids moléculaire ne provoquent pas de saignements mais un allongement du TCA .)

Déficits acquis en facteur de coagulation

• Insuffisance hépatique
• CIVD
• Déficit en vitamine K, anti-vitamine K
• Anticorps anti-facteurs de coagulation .

Autres

Bien que n'étant pas considérés comme hémophilies, les troubles de l'hémostase primaire et les excès de fibrinolyse mènent aussi à un risque hémorragique.