Échographie de stress - Définition
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Place par rapport aux autres techniques
Par rapport à l'épreuve d'effort, elle apporte une meilleure sensibilité et une meilleure spécificité et apporte des informations topographiques (siège de l'ischémie).
Par rapport à une scintigraphie myocardique, sa sensibilité et spécificité sont proches mais l'échocardiographie de stress est une technique moins lourde et moins coûteuse.
L'échographie de stress permet d'aider à la quantification des rétrécissements des artères coronaires retrouvées au scanner coronaire ou à la coronarographie, distinguant celles qui ont une conséquence pour le patient de celles qui sont, en fait, non significatives.
Limitations
Comme toute échocardiographie, l'examen reste examinateur dépendant : la qualité de son interprétation dépend de l'habitude du médecin vis-à-vis de cette technique qui reste délicate. Il dépend également de la qualité de l'image obtenue, qui doit être optimale pour la quasi-totalité des segments du ventricule gauche : on ne peut naturellement rien dire sur la présence ou non d'une ischémie en cas d'absence de bonne visualisation d'un segment particulier.
L'examen est ininterprétable en cas de fibrillation auriculaire.
Sa spécificité et sa sensibilité, bien que très sensiblement meilleure que lors d'une épreuve d'effort et proche de celles d'une scintigraphie myocardique, n'est pas absolue.
Il comporte les mêmes contre-indications absolues et relatives que l'épreuve d'effort : infarctus du myocarde récent, troubles du rythme ventriculaire non stabilisés, angine de poitrine instable…
Sa tolérance reste bonne malgré des palpitations parfois mal tolérées. Les accidents sont rares. La mortalité est exceptionnelle, inférieure à 1/10 000. Un infarctus du myocarde peut survenir dans 2/10 000 cas. Des troubles du rythme ventriculaire sont possibles, imposant la présence de matériel de réanimation dans la salle d'examen (dont un défibrillateur). Une fibrillation auriculaire, trouble du rythme beaucoup moins grave, peut survenir dans 1% des examens.
L'échographie de stress dans l'évaluation des valvulopathies
Cet examen peut permettre de préciser la gravité de l'atteinte valvulaire et peut aider à porter une indication opératoire.
Rétrécissement aortique
Le rétrécissement aortique serré et avec symptômes est une indication opératoire formelle. Un test d'effort (standard ou couplée avec une échocardiographie) est théoriquement contre-indiqué.
Un rétrécissement aortique, jugé moyennement serré, peut ne provoquer aucun signe fonctionnel, surtout chez la personne âgée qui peut minimiser, voire nier toute plainte. Une augmentation substantielle de la différence de pression (gradient de pression) entre le ventricule gauche et l'aorte, telle que mesurée à l'échographie-doppler à l'effort ou sous dobutamine, augmenterait le risque de survenue d'accidents cardiaques et serait un argument supplémentaire pour proposer une chirurgie.
Le cas le plus délicat est la présence d'un rétrécissement aortique à faible gradient avec altération importante de la fonction systolique. L'échographie dobutamine est faite dans ce cas à petites doses de ce dernier. Il apporte deux types de renseignement : il confirme la présence d'un rétrécissement aortique serré si le gradient augmente significativement et il permet d'estimer la « réserve contractile » du ventricule gauche, c'est-à-dire, d'évaluer la fonction de ce dernier après chirurgie. Le pronostic est considérablement amélioré après chirurugie s'il existe une augmentation significative de la fonction cardiaque (attestée par l'augmentation de la fraction d'éjection) sous petites doses de dobutamine.
Insuffisance aortique
Le rôle de l'échographie de stress n'est pas clairement établi pour ce type de valvulopathie.
Rétrécissement mitral
L'échographie de stress peut aider à prendre une décision opératoire (ou de valvuloplastie) en cas de rétrécissement mitral jugé limite, chez un patient symptomatique, ou jugé serré chez un patient symptomatique. Dans ce cas, une augmentation à l'effort de la différence de pression entre le ventricule gauche et l'oreillette gauche (gradient de pression) et/ou une augmentation de la pression systolique de l'artère pulmonaire sont des arguments importants pour pousser vers une intervention.
Insuffisance mitrale
L'échographie de stress est essentiellement utile pour apprécier une insuffisance mitrale d'origine ischémique.
