Fibrillation auriculaire - Définition

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Introduction

Nom du symptôme/signe : Fibrillation auriculaire
Code CIM-10 : I48

La fibrillation auriculaire (FA) est le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque. Elle fait partie des troubles du rythme supra-ventriculaires. Elle correspond à une action non coordonnée des cellules myocardiques auriculaires, ce qui va entraîner une contraction rapide et irrégulière des oreillettes cardiaques.

La FA est parfois dénommée arythmie bien que ce terme puisse correspondre en toute rigueur à diverses formes différentes de troubles du rythme (auriculaires, ventriculaires) et non pas à la seule fibrillation auriculaire. D'autres abréviations sont d'usage courant : AC/FA (arythmie complète par fibrillation auriculaire), TAC/FA (tachy-arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire).

Historique

Elle a été décrite pour la première fois chez l'homme en 1906, à la suite de l'identification d'un phénomène identique chez l'animal, et ce, sans l'utilisation de l'électrocardiogramme. Willem Einthoven, l'inventeur de ce dernier, publie le premier tracé de fibrillation la même année. Le caractère commun de la maladie est reconnue dès 1909.

Physiopathologie

La contraction cardiaque normale provient d'une dépolarisation (inversion de la polarité électrique de la membrane cellulaire) cyclique d'un groupe de cellules situé au niveau de la partie haute de l'oreillette droite et constituant le nœud sinusal (ou nœud "sino-atrial" - NSA). Cette dépolarisation se propage très rapidement (en moins d'un dixième de seconde), de haut en bas et de proche en proche, à l'ensemble des cellules des deux oreillettes, déclenchant leur contraction quasi synchrone, ainsi qu'en direction du nœud atrio-ventriculaire (NAV). L'activation du NAV par les potentiels d'action issus de l'oreillette déclenchera à son tour la contraction des deux ventricules, de façon légèrement retardée relativement à celle des oreillettes. Pour mémoire, la contraction des oreillettes permet un surcroît de remplissage des ventricules (de l'ordre de 20 à 30 %, selon l'âge du sujet) juste avant la contraction de ceux-ci : c'est la phase dite de "remplissage rapide".

Lors de la phase d'initiation de la fibrillation auriculaire (FA), des rétro-boucles du courant de dépolarisation (circuits dit de "réentrée") apparaissent, lesquelles vont venir réexciter de façon précoce des fibres musculaires sortant juste de leur période réfractaire, générant alors une activation inappropriée et désynchronisée de ces fibres. La généralisation de ce mécanisme à l'ensemble du tissu auriculaire conduira alors à la fibrillation des oreillettes. L'activation du NAV par des trains de potentiels d'action désynchronisés se fera alors de façon anarchique, celui-ci transmettant aux ventricules une onde de dépolarisation (via le faisceau de His) de fréquence très irrégulière et le plus souvent anormalement rapide (mais pas toujours) : c'est le classique phénomène de tachyarythmie. Dans le phénomène d'initiation de la FA, on incrimine également l'intervention de foyers dit ectopiques, centres d'hyperexcitabilité à fréquence de décharge très rapide. Ces foyers ectopiques peuvent se localiser à de nombreux endroits différents des oreillettes, mais principalement au niveau des orifices des veines pulmonaires dans l'oreillette gauche. Ces deux types de mécanismes pourraient agir de façon plus ou moins synergique dans le phénomène déclenchant la fibrillation. Enfin, une anomalie primitive ou secondaire (à une affection aiguë ou chronique) des fibres des oreillettes, caractérisée par un raccourcissement pathologique de leur période réfractaire, va encore accentuer le mécanisme de réentrée décrit précédemment. A cet égard il a été montré par de nombreux auteurs que, en cas de fibrillation auriculaire permanente, la période réfractaire des fibres auriculaires a "naturellement" tendance à se raccourcir assez rapidement, remodelage tissulaire qui va contribuer par lui-même à pérenniser l'état de fibrillation. De fait la tendance naturelle de la FA est de s'autorenforcer dans une sorte de "cercle vicieux" - on dit que "La FA entraîne la FA" -, de sorte que si le traitement médical ne réussit pas rapidement à réduire la fibrillation - c'est la "cardioversion" -, passé un certain délai cette cardioversion deviendra irréalisable, quels que seront alors les moyens électriques ou pharmacologiques mis en oeuvre.


Cette absence de synchronisation des fibres musculaires auriculaires a deux types de conséquences ou risques :

  • des conséquences hémodynamiques : les oreillettes vont devenir mécaniquement inefficaces : elles ne se contractent plus (perte de la systole physiologique) ; il y a donc disparition du remplissage ventriculaire rapide, d'où diminution du débit cardiaque. Le remplissage passif des ventricules pendant la diastole va quant à lui être également perturbé par l'importante réduction de la durée diastolique, cela du fait de la tachycardie.
  • des risques emboliques : l'absence de contraction auriculaire favorise une certaine stagnation du sang dans les oreillettes, situation de stase sanguine dont on sait qu'elle favorise l'apparition de thrombus (ou thrombi) par phénomène de coagulation spontanée. En présence d'une FA, et tant que la cardioversion n'est pas réalisée, il convient donc d'administrer un traitement anticoagulant héparinique (en aigu) ou sous forme d'antivitamines K (AVK), pour les FA permanentes irréductibles. En cas de contre-indication aux anticoagulants, un traitement par anti-agrégants plaquettaires peut constituer une solution alternative pour le traitement des FA permanentes (voir détails infra avec le chapitre "Traitement").
Conduction
Heart conduct sinus.gif
Heart conduct atrialfib.gif

La survenue de la fibrillation auriculaire est favorisée :

  • lorsque l'oreillette gauche est dilatée (diamètre supérieur à 5 cm à l'échographie),
  • lorsque les fibres auriculaires sont soumises à une élévation du taux de thyroxine, ou de catécholamines.

Lors d'une fibrillation auriculaire, la fréquence auriculaire dépasse les 300/mn. Du fait de la présence du nœud auriculo-ventriculaire, l'intégralité du signal électrique auriculaire est filtrée : le ventricule bat alors à une fréquence bien moindre que les oreillettes même s'il reste rapide, assurant ainsi, la plupart du temps, une tolérance correcte, du moins au repos.

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