Chirurgical
La chirurgie est un temps essentiel de la prise en charge des tumeurs épithéliales de l'ovaire. Chez les patientes non métastatiques, l'objectif est une cytoréduction maximale. En situation métastatique, il semble y avoir un avantage à une cytoréduction maximale.
On qualifie la chirurgie de :
- complète lorsque le résidu tumoral post-opératoire est nul ;
- optimale quand le résidu tumoral est inférieur à 1 cm ;
- suboptimale quand le résidu est supérieur à 1 cm ;
- palliative quand aucun geste d'exérèse ne peut être réalisé.
La laparotomie initiale
Temps essentiel du traitement, la laparotomie comporte un premier temps d'exploration de la cavité péritonéale, de prélèvement puis d'exérèse. La FIGO a édité des recommandations concernant la chirurgie des tumeurs épithéliales de l'ovaire.
Elle comporte une incision médiane. Une cytologie péritonéale est faite, soit par prélèvement du liquide d'ascite, soit par irrigation de la cavité péritonéale et analyse cytologique du liquide recueilli. Elle permet l'exploration détaillée de la cavité péritonéale et la description des lésions.
Suivant les cas, elle se poursuit par une hystéro-salpingo-ovariectomie bilatérale et omentectomie (ablation de l'utérus, des deux trompes, des deux ovaires et de l'épiploon) en notant les caractéristiques macroscopiques de la tumeur : adhérences, végétations etc… La cytoréduction la plus complète possible en évitant d'être mutilante (résection trop étendue du grêle, stomie définitive…), le but ultime étant de parvenir à l'absence de résidu tumoral. En effet le pronostic est directement corrélé avec le niveau de cytoréduction. En l'absence de tumeur macroscopique dans le péritoine, elle est complétée par des biopsies des gouttières pariétocoliques, une exploration et biopsies des coupoles diaphragmatiques. Elle est accompagnée d'une exérèse des adénopathies suspectes pelviennes et rétropéritonéales dans les stades précoces (pour staging complet) ou lorsqu'une exérèse macroscopiquement complète des lésions est envisagée. En l'absence d'anomalie, l'exérèse peut être remplacée par de simples biopsies.
Dans les cas strictement locaux et lorsqu'il existe un désir de grossesse, une ovariectomie unilatérale peut être proposée, avec le risque de sous-estimer l'extension réelle de la maladie, ce qui survient dans environ un tiers des cas.
L'intervention de cytoréduction précoce (ou chirurgie d'intervalle)
Ce type d'intervention est nécessaire pour des patientes atteintes d'un stade avancé chez lesquelles une intervention initiale "optimale" (laissant une maladie résiduelle) n'a pas été possible. L'objectif est d'éliminer toute maladie résiduelle macroscopique, si nécessaire à l'aide de résection(s) digestive(s).
L'intervention d'évaluation (ou « second look »)
Elle est destinée à établir la réponse à une chimiothérapie initiale, et à préparer éventuellement un traitement intrapéritonéal de consolidation. Cette intervention, dont l'impact sur la survie est discutable, ne peut être systématique.
La chirurgie des stades métastatiques
Il n'y a pas aujourd'hui de consensus sur la prise en charge chirurgicale des adénocarcinomes de l'ovaire métastatiques. Néanmoins, cette chirurgie doit être discutée chez certaines patientes, en particulier lorsque le bilan initial permet de penser qu'il sera possible de pratiquer l'exérèse de toutes les lésions visibles.
Médical
Dans le cancer de l'ovaire on parle de chimiothérapie de première ligne ou de seconde ligne.
La chimiothérapie de première ligne correspond :
- à une chimiothérapie adjuvante après chirurgie complète d'une tumeur épithéliale de l'ovaire localisée ;
- à une première ligne de chimiothérapie pour une tumeur localisée (stades I à III) non opérable ou non extirpable. Une chirurgie d'intervalle peut être proposée après trois cures chez certaines patientes ;
- une première ligne de chimiothérapie chez les patientes métastatiques, précédée ou non d'une chirurgie.
Il existe un gain en survie globale si l'on utilise un sel de platine dans la chimiothérapie de première ligne (AOCTG 1998). Le cisplatine et le carboplatine ont une efficacité équivalente avec des profils de toxicité différents. La dose densité du platine doit être supérieure à 25 mg/m²/sem.
L'impact du paclitaxel en première ligne reste incertain. Les études du GOG [Muggia JCO 2000] et de l'EORTC sont en faveur du paclitaxel, l'étude ICON3 [ICON Lancet 2003] ne retrouve pas cet avantage. L'essai du SCOTROC montre une efficacité équivalente entre le docétaxel-carboplatine et paclitaxel-carboplatine.
Anthracycline : les résultats sont toujours controversés. Il n'y pas pas d'avantage retrouvé à ajouter une anthracycline à un protocole comprenant un taxane et un sel de platine.
Chimiothérapie intra-péritonéale
Le cancer de l'ovaire est une maladie qui évolue essentiellement dans le péritoine. L'idée d'injecter la chimiothérapie directement dans la cavité péritonéale est donc séduisante et a été émise dès 1978. Il existe un intérêt certain à cette méthode. Néanmoins la toxicité est sévère avec une dégradation importante de la qualité de vie, et la technique reste complexe, avec des complications possibles. Cette procédure n'est pas très répandue.
La chimiothérapie de consolidation
Chez les patientes opérées de façon complète d'une tumeur de l'ovaire, qui ont reçu une chimiothérapie complète (en général 6 cures de TAXOL CARBOPLATINE), la poursuite d'une chimiothérapie de consolidation a été étudiée. Cette chimiothérapie de consolidation semble améliorer la durée de survie sans rechute mais n'améliore pas la survie globale. Elle a pour inconvénients de prolonger la durée de traitement et d'alourdir la toxicité de la chimiothérapie. Cette chimiothérapie de consolidation n'est donc pas un standard aujourd'hui.
La chimiothérapie de deuxième ligne
Elle correspond à une seconde ligne de chimiothérapie chez une patiente en progression en cours de la première ligne de chimiothérapie, ou à une reprise de chimiothérapie dans le cadre d'une récidive après un traitement initial à visée curatif comprenant une chimiothérapie de première ligne.
Elle peut être à base de Cis-platinum avec du paclitaxel ou de la gemcitabine.
Autres
La radiothérapie est peu utilisée dans la prise en charge du cancer de l'ovaire. Dans certaines conditions tout à fait exceptionnelles, la radiothérapie peut être utilisée pour réduire la taille d'une lésion responsable d'une compression.
Le Bevacizumab, anticorps monoclonal ciblant l'angiogenèse, a quelques résultats prometteurs. Les résultats de deux essais de phase III, GOG 218 et ICON7, où le bebacizumab a été utilisé en première ligne, en association avec le traitement de référence (6 Cycles de taxol carboplatine), sont attendus pour 2010. Ces résultats pourraient modifier la prise en charge des cancer de l'ovaire en première ligne.
D'autres thérapies ciblées sont en cours d'évaluation dans le cancer de l'ovaire mais à des stades de recherche moins avancés. Citons :
- L'aflibercept est un analogue des récepteurs solubles du VEGF.
- le cediranib et le pazopanib sont des inhibiteurs de tyrosine kinase multi cible pour lesquels des essais de phase III sont en cours dans le cancer de l'ovaire en rechute.