Cancer du col utérin

Cet article ne traite que des formes invasives des cancers du col de l'utérus. Pour la forme dite in situ voir l'article Dysplasie cervicale

Le cancer du col utérin est un cancer qui se développe à partir de l'épithélium du col de l'utérus. Le cancer du col de l'utérus est la deuxième forme la plus fréquente de cancer chez les femmes à l’échelle mondiale après le cancer du sein. Ce cancer est directement en rapport avec l'activité sexuelle.

Le dépistage des lésions précancéreuses est possible grâce à la pratique du frottis de dépistage. La découverte des lésions précancéreuses et notamment des dysplasies sévères ou carcinome in situ permet un traitement assurant une guérison de la patiente avec un très faible taux de récidive.

Le cancer du col est la 1 cause de mortalité par cancer chez la femme dans de nombreux pays du tiers monde et représente 20 à 30% des cancers de la femme dans ces pays contre 4 à 6% des cancers féminins en Amérique du Nord et Europe. Il représente la seconde cause des cancers féminins dans le monde avec près de 500 000 nouveaux cas annuels. Il est responsable de près de 270 000 décès annuels, dont plus des trois quarts dans les pays du tiers monde. Il a la particularité de toucher la femme relativement jeune, ce qui en fait le cancer responsable de la perte de plus d'années de vie dans le tiers monde.

En France, l'incidence standardisée du cancer du col est de 9,5/100 000 en 1990 avec une mortalité de 3,5/100 000.

Le dépistage de masse par frottis cervico-vaginaux permet le diagnostic, et le traitement, des lésions tumorales peu avancées. Il contribue à une diminution de la mortalité de l'ordre de 50%.

Les papillomavirus humains HPV16 et HPV18 sont présents dans 80% des cancers du col de l’utérus et des lésions in situ de haut grade. La découverte du rôle de ces virus dans ce cancer valut à Harald zur Hausen le Prix Nobel de médecine 2008.

Les autres facteurs de risque sont l'âge précoce au premier rapport et la présence de multiples partenaires, le tabagisme, un niveau socio-économique bas.

La contraception par oestro-progestatifs est associée à une majoration modérée du risque de développer un cancer du col utérin (augmentation du risque de moins de 1 %).

Le cancer du col chez une patiente séropositive HIV pourrait être plus agressif et moins sensible au traitement.

La prévention du cancer invasif repose sur le dépistage des lésions précancéreuses par la pratique régulière de frottis. Le rythme de ces derniers dépendent des recommandations de chaque pays. Aux États-Unis, il est conseillé de faire un frottis tous les deux ans à partir de l'âge de 21 ans, l'intervalle étant allongé à trois ans en cas de trois tests successifs négatifs.

Les études cliniques ont démontré l'efficacité du vaccin contre les papillomavirus, en termes de prévention du cancer du col. La commercialisation du premier vaccin anti HPV en 2006 est une étape importante dans la lutte contre le carcinome épidermoïde du col de l'utérus.

Le carraghénane extrait d'algues rouges est cent fois plus efficace in vitro sur le papillomavirus que le meilleur inhibiteur de ce virus actuellement sur le marché. Son efficacité chez la femme reste cependant à être démontrée.

Il existe deux types principaux de cancer du col utérin :

• Dans deux tiers des cas il s'agit d'un carcinome épidermoïde qui se développe à partir du revêtement épithélial du col.
• Dans moins d'un quart des cas, il s'agit d'un adénocarcinome qui se développe à partir du revêtement glandulaire du col.

Signes fonctionnels

Le principal signe est un saignement par les voies génitales, provoqué le plus souvent lors d'un rapport sexuel, et ce, en dehors de la période des règles. Mais tout saignement anormal, quelles que soient ses caractéristiques, peut révéler un cancer.

Des écoulements vaginaux sont aussi une manifestation surtout en cas d'infection surajoutée.

La douleur est très tardive.

Examen clinique

Aux stades avancés, à l'examen au spéculum, on voit une lésion soit bourgeonnante soit ulcérante du col de l'utérus ou même parfois ulcéro-bourgeonnante. Le toucher vaginal permettra d'évaluer l'extension du cancer au-delà du col de l'utérus : vagin, paroi latérale du col de l'utérus, cul-de-sac latéral du vagin à travers lequel on palpe les paramètres qui peuvent aussi être envahis, vessie et rectum (au toucher rectal).

En cas de lésion non visible, la colposcopie permet de retrouver la lésion et dirigera la biopsie.

La biopsie de la lésion est l'examen clé du diagnostic et confirme le caractère invasif du cancer, son type histologique et son grade de différenciation.

Avant tout traitement, il est nécessaire de déterminer le volume du cancer. En effet, le pronostic est directement en rapport avec le volume. En fonction du volume, certains traitements s'avèrent inutiles car ils ne permettent pas une survie plus prolongée.
L'imagerie à résonance magnétique, lors de l'étude des voies urinaires, permet de bien voir les adénopathies ; mais si ces dernières sont de petite taille, elle ne permet pas bien de discriminer les ganglions normaux des ganglions envahis. La tomographie à émission de positrons, couplée à la tomodensitométrie (scanner), semble être une technique prometteuse dans ces cas.

Il existe plusieurs classifications permettant de proposer un traitement:

• classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens, appelé « classification FIGO » ;
• classification TNM ;
• classification du MD Anderson Cancer Center ;
• classification de l’Institut Gustave Roussy.

Ces classifications sont essentiellement cliniques et ne prennent pas en compte les résultats des examens d'imagerie.

Classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens

Le traitement d'un cancer relève, le plus souvent, d'établissements spécialisés et expérimentés. Il n'existe pas un traitement unique mais de multiples possibilités de traitement. Enfin, la rapidité de l'évolution des connaissances médicales impose le recours à des médecins bénéficiant d'une formation médicale adaptée.

Moyens

Chirurgie

Deux gestes sont possibles :

• Le traitement chirurgical de base est l’hystérectomie élargie, c'est-à-dire l'ablation de l'utérus en totalité, des trompes et des ovaires. Une trachélectomie élargie peut également être considérée. Dans les formes très localisées et chez les femmes jeunes, peut se discuter une conservation ovarienne.
• L'ablation des ganglions lymphatiques ou lymphadénectomie pelvienne.

Radiothérapie

Plusieurs types de radiothérapies sont disponibles :

• Radiothérapie par le vagin ou curiethérapie endocavitaire. Ce traitement est un standard avec l'utilisation de curiethérapie à bas débit de dose.
• La radiothérapie externe utilise des photons d’énergie égale ou supérieure à 10 MV après réalisation d'une simulation.

Chimiothérapie

Selon le stade du cancer, la chimiothérapie pourra être utilisée en association avec la radiothérapie. Elle est aussi le seul moyen thérapeutique en cas de survenue de métastases.

Laser

En cas de lésion même de haut grade mais à condition qu'elle ne touche pas l'endocol et soit totalement visible à la colposcopie, un traitement par laser peut être proposé, qui permettra de détruire la lésion.

Indications

Il est impossible de résumer les différentes modalités de traitement d'un cancer du col de l'utérus.

Globalement seuls les cancers de petite taille peuvent bénéficier d'un traitement uniquement chirurgical. Pour les cancers plus volumineux, certains pays utilisent un traitement uniquement par radiothérapie, d'autres une combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie

La récidive d'un cancer, malgré un traitement chirurgical bien conduit, est une éventualité grave avec un pronostic mauvais.

En fin du traitement, l'efficacité de ce dernier est évalué par un examen clinique accompagné d'une urographie intra-veineuse. La surveillance consiste en la réalisation tous les 6 mois d'un examen gynécologique et clinique complet, avec, tous les ans, la réalisation d'une échographie rénale et d'un frottis cervical.